Cercetare fundamentala, modele Si interventii cognitive in fobia sociala

Catherine Z. MUSA*, Jean-Pierre LEPINE*, Radu TEODORES

Rezumat

Fobia socialã implicã frica de a fi pus într-o situatie jenantã în fata altora si duce la diminuarea semnificativã a calitãtii vietii pacientilor.

Modelele cognitive ale fobiei sociale sugereazã disfunctii care pot, cel putin partial, explica etiologia si mentinerea acestei tulburãri.

Tendinta preferentialã de a procesa stimuli cu continut social amenintãtor interferã cu procese cognitive ca atentia, memoria si interpretarea. Sunt prezentate datele oferite de cercetare în acest sens.

Numeroase studii sugereazã superioritatea interventiilor cognitive fatã de alte psihoterapii sau fatã de medicamente.

Sunt expuse principiile terapiilor cognitive în fobia socialã.

Cuvinte cheie: fobie socialã, terapie cognitivã, atentie, memorie.

Abstract

Social phobia involves persistent fears of being embarassed in front of others and leads patients to avoid normal social interactions.

Cognitive models of social phobia states that cognitive biases can, at least partially, explain the etiology and maintenance of this disorder.

A specific bias, conceived as a tendency to preferentially process socially-threatening information is thought to interfere with cognitive processes such as attention, memory and interpretation. Research data on this issue are presented.

According to several studies, cogntive therapy was found to be more efective than medication or other therapies.

Principles of cognitive therapy for social phobia are presented.

Key words: social phobia, cognitive therapy, attention, memory.


Fobia socialã si-a facut aparitia în clasificãrile internationale în 1980 odatã cu aparitia DSM-III si la zece ani dupã studiile fundamentale ale lui Marks în domeniul fobiilor. Numeroase studii în special în ultimul deceniu au evidentiat eficacitatea interventiilor terapeutice comportamental-cognitive. La baza lor stau diverse modele care au permis generarea unor ipoteze pe care cercetarea a încercat sã le valideze.

MODELE COGNITIVE ALE FOBIEI SOCIALE

Din multitudinea modelelor cognitiv sau/si cognitiv-coportamentale existente le-am ales pe cele trei care ni s-au pãrut cã integreazã cel mai bine informatiile experimentale si datele clinice si care totodatã constituie baza optimã pentru construirea unei interventii terapeutice.

1. Modelul lui Beck (1985)

Primul si cel mai influent model pentru tulburãrile anxioase în general si pentru fobia socialã a fost elaborat de Beck, Emery si Greenberg (1985). Beck considerã ca subiectii cu fobie socialã prezintã convingeri disfunctionale despre ei însisi si despre modul în care trebuie sã se comporte în situatii sociale. Convingerile disfunctionale privesc în principal trei aspecte: standarde de performantã socialã extrem de ridicate („Nu trebuie sã arãt nici un semn de slãbiciune“), convingeri conditionale privind evaluarea socialã („Dacã gresesc ceilalti mã vor respinge“) si convigeri absolute despre sine („Sunt inadecvat“).

Odatã declansate de o situatie socialã, aceste convingeri contribuie la mentinerea fobiei sociale printr-un mecanism implicând o serie de înlãntuiri asemãnãtoare unui cerc vicios. Atunci când se aflã într-o situatie pe care o percepe ca fiind amenintãtoare un subiect cu anxietate socialã va resimti un set de simptome fiziologice si comportamentale de tip anxios, pe care le va interpreta ca dovada propriei incompetente sociale. El/ea se vor concentra în continuare numai asupra modificãrilor interne, care vor interfera semnificativ cu abilitatea de a procesa si de a rãspunde stimulilor sociali. Acest tip de comportament poate antrena modificarea atitudinii celor din jur, care devin mai rezervati, mai putin prietenosi fatã de fobicul social, confirmându-i temerile. Chiar dacã anturajul nu-si schimbã atitudinea, distorsiunile interpretative îl fac pe subiect sã identifice elemente critice acolo unde ele nu existã. În concluzie, printr-o disfunctie cognitivã care face ca atentia sã se focalizeze pe stimuli provenind de la propria persoanã sau de la altii, fobicul social va detecta numai acele aspecte ale comportamentului sãu sau al altora pe care le poate interpreta ca dovezi ale unei evaluãri sociale negative. Beck (1985) precizeazã cã spre deosebire de alti fobici consecintele redutate de subiect (o performantã publicã nesatisfãcãtoare) se pot produce tocmai din cauza preocupãrii excesive în legãturã cu posibilitatea ca ele sã aparã.

2. Modelul lui Clark si Wells (1995)

În modelul fobiei sociale propus de Clark si Wells (1985), autorii subliniazã importanta modificãrii atentionale care intervine atunci când fobicul social îsi închipuie cã este în pericol de a deveni tinta unei evaluãri negative din partea celor care îl înconjoarã. În acest moment atentia sa este deturnatã de la mediu cãtre propria persoanã. Aceastã „auto-focalizare“ duce la cresterea constiintei rãspunsurilor anxioase redutate si interferã cu procesarea informatiilor privitoare la situatie si la comportamentul celorlalti. În plus, fobicul social pare sã utilizeze informatiile interoceptive pentru a construi imaginea (negativã) pe care îsi imagineazã cã o împãrtãseste anturajul despre el. Clark si Wells sugereazã cã fobicul social se va angaja în comportamente despre care crede ca vor contribui la diminuarea riscului unei evaluãri negative. Printre aceste comportamente cele mai frecvente sunt evitarea contactului vizual, a unei îmbrãcãminti excentrice, sã repete în gând întrebãrile care i se pun, etc. Aceste comportamente „de sigurantã“ fac fobicii sã evite infirmarea credintelor lor nerealiste, mai mult cresc sansa producerii comportamentelor si consecintelor temute; de exemplu, o persoanã care îsi repetã în gând întrebãrile care îi sunt adresate are mai multe sanse sã parã în ochii celorlalti ca bizarã sau neatentã.

La nivelul schemelor disfunctionale profunde autorii identificã trei aspecte: credinte de bazã („Sunt slab“, „Sunt ridicol“, etc.), presupuneri conditionale („Dacã transpir sunt demascat ca incompetent“, „Dacã îmi tremurã vocea, vor sti cã sunt fricos“) si reguli rigide de performantã socialã („Trebuie sã îi domin“, „Nu am voie sã rosesc“).

3. Modelul lui Rapee si Heimberg (1997)

Rapee si Heimberg (1997) au propus un model asemãnãtor celui dinainte, conform cãruia o situatie socialã va antrena o serie de procese care genereazã si mentin anxietatea socialã. Astfel, atunci când un pacient se gãseste într-o situatie socialã sau doar o anticipeazã, el îsi va construi reprezentãri mentale privind înfãtisarea si/sau comportamentul sãu asa cum crede el cã ar fi vãzut de ceilalti. Aceste reprezentãri mentale sunt bazate pe o multidudine de input-uri, cum ar fi informatii recuperate din memoria de lungã duratã (amintiri legate de aspectul general, experimentarea anterioarã a unei situatii, etc.) stimuli interni (de exemplu, simptome fizice) si stimului externi (de exemplu, feed-back-ul provenind de la un auditoriu). Resursele atentionale sunt alocate unor aspecte caracteristice ale imaginii de sine în legãturã cu situatia si în general potential negative (de exemplu: vocea, înrositul, etc.) si, de asemenea, monitorizãrii stimulilor externi potential amenintãtori cum este evaluarea negativã (ridicatul sprâncenelor, încretitul fruntii, semne de plictisealã, etc.). Pe lângã acest fenomen al alocãrii atentiei fatã de reprezentãrile mentale ale propriei persoane si a amenintãrilor externe, cei care prezintã o anxietate socialã vor formula predictii privind standardul dupã care auditoriul ar evalua o situatie datã.

Ulterior are loc o un proces de comparare între reprezentãrile mentale ale propriei persoane asa cum ar fi ea vãzutã de ceilalti si presupusul standard al acestora. Discrepanta dintre ele determinã perceperea unei probabile evaluãri negative din partea celor de fatã si totodatã consecintele sociale ale acestei evaluãri. Evaluarea negativã previzionatã duce la cresterea anxietãtii cu tot cortegiul de fenomene fiziologice, cognitive si comportamentale, care la rândul sãu va influenta reprezentarea individului asupra propriei aparente/comportament si cercul vicios este din nou declansat.

DATE EXPERIMENTALE

Din cele prezentate rezultã cã teoriile cognitive ale anxietãtii considerã cã disfunctiile procesãrii informationale joacã un rol crucial în dezvoltarea si mentinerea tulburãrilor anxioase. Elementul fundamental în mentinerea acestor manifestãri îl constituie o disfunctie de selectie privind amenintãrile potentiale. Aceastã disfunctie intervine probabil la toate nivelele procesãrii informatiei. Primele nivele care implicã o procesare în paralel, involuntarã si neconstientã, asa cum este necesar în identificarea amenintãrii sunt numite nivele de procesare „automatã“, iar stadiile ulterioare care solicitã o procesare serialã, intentionalã, constientã, cum ar fi atribuirea unui sens si analiza semanticã sunt numite nivele de procesare „controlatã“ sau „strategicã“ (Schiffrin, 1977). Cercetãtorii au descoperit în tulburãrile anxioase o disfunctie de selectie privind informatiile în legãturã cu stimulii cu caracter amenintãtor la nivelul atentiei, memoriei si a interpretãrii (Mansell, 1999). Se considerã cã alocarea atentiei implicã în primul rând procese automate în timp ce memoria si interpretarea evenimentelor implicã ambele tipuri de procese, automate si strategice. Unii autori (Mathews, 1994, Beck, 1997) au sugerat cã natura disfunctiei este diferitã în functie de nivelul procesãrii la care se produce. Ei sugereazã cã anxiosii se particularizeazã printr-o vigilentã excesivã la stimulii amenintãtori la nivelele automate ale procesãrii si o evitare a acestor stimuli la nivelele strategice tardive.

Înainte de a trece în revistã dovezile privind aceste disfunctii în fobia socialã, este important de notat cã studiile privind atentia si memoria în tulburãrile anxioase au adoptat paradigme provenind din psihologia cognitivã experimentalã. Studiile privind disfunctiile de interpretare au fost inspirate în principal de proceduri folosite de psihologia cognitivã socialã.

Atentia

Atât modelul lui Beck (1985) cât si cel al lui Rapee si Heimberg (1997) sugereazã ca anxiosii sociali prezintã o procesare preferentialã a informatiei amenintãtoare, altfel spus hipervigilentã la amenintãri. Dupã Clark si Wells (1995) hipervigilenta la stimuli interni cu caracter amenintãtor („auto-centrare“) pe care o prezintã fobicii sociali poate duce la evitarea stimulilor externi amenintãtori (mediul social).

Existenta unei disfunctii atentionale în legãturã cu stimulii amenintãtori în cazul fobiei sociale a fost demonstratã în mai multe studii (o trecere în revistã în Teodorescu, 1999). Paradigme experimentale diferite au fost folosite pentru a explora alocarea resurselor atentionale, felul în care indivizii îsi divid atentia în sarcini complexe, încercând astfel sã evidentieze o alocare preferentialã a atentiei cãtre stimulii cu caracter amenintãtor. Paradigmele cele mai utilizate sunt testul Stroop, testul „proba punctului“ si sarcini de decizie lexicalã si de decizie categorialã.

Testul Stroop

Primele studii publicate au folosit o versiune modificatã a testului Stroop. În versiunea originalã subiectii sunt solicitati sã numeascã culoarea cernelii cu care sunt scrise diverse cuvinte uneori nume de culori. Subiectii sunt instruiti sã ignore continutul cuvântului si sã se concentreze numai asupra culorii. Pentru cercetãtori variabila interesantã este timpul de latentã, adicã timpul necesar pentru a numi culoarea fiecãrui cuvânt. Latente de rãspuns îndelungate indicã faptul cã sensul cuvântului interferã cu procesul de identificare a culorii. Folosind o versiune modificatã a testului Stroop, Hope (1990) a prezentat unui grup de subiecti cu fobie socialã si unui al doilea cu tulburare de panicã substantive cu continut social sau fizic amenintãtor si cu continut neutru. Pacientii au fost solcitati sã numeascã culoarea cu care sunt scrise cuvintele. Fobicii sociali au întârziat atunci când a fost vorba despre cuvinte cu continut de amenintare socialã, iar pacientii cu o tulburare de panicã au numit cu o latentã mai mare culoarea folositã pentru cuvintele cu continut amenintãtor fizic. Aceste rezultate au fost interpretate ca o dovadã privind procesarea preferentialã a cuvintelor cu continut amenintãtor specific pentru fiecare grup de pacienti. Mattia (1993) a observat acelasi fenomen atunci când a comparat un grup de fobici sociali cu un grup de subiecti sãnãtosi folosind cuvinte cu continut social amenintãtor si, de asemenea, o reducere semnificativã a latentei rãspunsului dupã o interventie terapeuticã cognitiv-comportamentalã sau dupã un tratament cu fenelzinã.

Testul „probei punctului“

Testul „probei puntului“ presupune prezentarea scurt timp (500ms) de perechi de cuvinte pe ecranul computerului. În studiile privind tulburãrile anxioase unul dintre cuvintele unei perechi are un continut amenintãtor, iar celãlalt este netru. Imediat dupã prezentare pe ecran apare un punct pe locul în care înainte a fost unul dintre cele douã cuvinte. Când subiectul percepe punctul apasã un buton; atentia de rãspuns este mãsuratã. O latenta mai scurtã indica o vigilentã crescutã fatã de cuvântul care a precedat punctul pe ecran.

Folosind acest test Asmundson si Stein (1994) au arãtat ca fobicii sociali sunt hipervigilenti fatã de cuvintele cu continut amenintãtor. Fobicii sociali au identificat mai rapid punctul care fusese precedat de un cuvânt amenintãtor, decât atunci când fusese precedat de un cuvânt numind un pericol fizic sau cu un continut neutru. Musa si Lepine (2001) au obtinut rezultate similare conform cãrora fobicii sociali sunt hipervigilenti atunci când sunt confruntati cu cuvinte amenintãtoare spre deosebire de pacientii cu tulburare de panicã si subiectii din grupul control non-anxios. Pacientii cu o tulburare de panicã sunt hipervigilenti fatã de cuvintele cu continut de amenintare fizicã. Chen (1997) la fobicii sociali si Mansell (1999) la studenti cu anxietate socialã au relevat un efect de evitare dupã expunerea de duratã scurtã (500 ms) la fete umane (cu valentã pozitivã, negativã si neutrã) spre deosebire de obiecte într-un test „proba punctului“. Autorii nu gãsesc nici o modificare a latentei rãspunsului, cu alte cuvinte nici un efect corelat cu valenta fetei. Se poate presupune cã fotografiile fetelor constituie un material mult mai putin amenintãtor pentru fobicii sociali si cã nu activeazã rãspuns tipic hipervigilent observat la expunerea la cuvinte. Într-adevãr, Mogg si Bradley (1998) au sugerat cã alocarea atentiei spre sau dinspre stimulii amenintãtori depinde de valoarea amenintãrii exprimate de acei stimuli. Informatii moderat sau intens amenintãtoare angajeazã resurse atentionale si duce la o vigilentã atentionalã. Pe de altã parte, stimulii de loc sau putin amenintãtori sunt evitati sau altfel spus ignorati, neprocesati. Acest tip de evitare a stimulilor aversivi obisnuiti poate ajuta nu numai la mentinerea atentiei asupra sarcinilor curente dar serveste si ca un mecanism regulator, ajutând la mentinerea unei dispozitii afective pozitive.

Veljaca si Rapee (1998) au propus un experiment asemãnãtor testului „probei puncului“ în mãsura în care manipularea lor implicã divizarea resurselor atentionale si disfunctia atentionalã se reflectã în stimularea performantei. Ei au cerut subiectilor sã observe un auditor simultan pentru semne pozitive (zâmbete, dat aprobator din cap) si negative (cãscat, privitul ceasului) pe mãsurã ce progreseazã în prezentarea unei cuvântãri. Subiectii cu anxietate socialã au detectat semnele negative cu mai multã acuratete decât semenele pozitive, în timp ce subiectii sãnãtosi au avut o reactie contrarã.

Sarcini de decizie lexicalã si de decizie categorialã

Sarcinile de decizie lexicalã si de decizie categorialã constituie paradigme foarte asemãnãtoare, utile pentru evaluarea alocãrii resurselor atentionale. Subiectilor li se prezintã un sir de litere care formeazã fie cuvinte fie o însiruire de silabe fãrã sens. Sarcina subiectului este sã indice dacã sirul reprezintã un cuvânt sau nu apãsând pe un element din tastatura unui computer. În testele de decizie categorialã subiectii sunt solicitati sã hotãrascã dacã un cuvânt apartine sau nu unei anumite categorii semantice (de exemplu, „Acest cuvânt se referã la un animal?“). Examinatorul mãsoarã latenta de rãspuns si se presupune cã, datoritã înclinãrii atentionale spre amenintare la subiectii cu o tulburare anxioasã, anumite cuvinte vor interfera cu sarcina si vor duce la încetinirea rãspunsului.

Într-un studiu folosind decizia lexicalã si categorialã, Cloître si col. (1995) au gãsit cã fobicii sociali au dificultãti în a hotãrî pentru cuvintele cu continut de amenintare socialã si nu prezintã modificãri atunci când este vorba de cuvinte cu continut neutru sau pozitiv, în timp ce cei din grupul control nu au prezentat nici o modificare indiferent de cuvânt. Aceste rezultate sugereazã cã procesarea stimulilor cu caracter amenintãtor interferã si cu procesãri cognitive mai elaborate.

Amir (1998) a investigat procesarea automatã si strategicã a cuvintelor cu continut amenintãtor si neutru la fobici sociali si la subiecti non-anxiosi. Subiectilor li s-au prezentat fraze care se terminau fie cu homografe fie cu non-homografe si apoi li s-a cerut sã decidã asupra cuvântului stimul care urma dupã frazã. Un timp de latentã mai îndelungat dupã o frazã care se incheia cu un homograf poate semnifica activarea sensului amenintãtor al homografului. Investigatorii au variat timpul dupã care era prezentat cuvântul stimul: fie imediat, 100 ms dupã frazã, fie mai târziu, 850 ms dupã propozitie. Se presupune cã un timp de prezentare scurt permite numai o procesare rapidã, automatã, în timp ce o prezentare mai lungã permite o procesare mai elaboratã, strategicã. Fobicii sociali au rãspuns mai lent la cuvinte stimul (de exemplu, neprietenos) care urmau dupa o frazã terminatã cu un homograf cu un sens de amenintare socialã, dar numai atunci când timpul dupã care a fost prezentat este scurt. Atunci când timpul a fost mai îndelungat s-a observat un comportament contrar: fobicii sociali au prezentat un rãspuns mai rapid la cuvinte stimuli care au urmat dupã un homograf cu un sens social semnificativ decât dacã urmau dupã un homograf cu un sens non-social. Subiectii control nu au prezentat procesãri diferite în nici una dintre situatiile experimentale. Foa (1996) sustine cã aceste rezultate sustin teoria vigilentã-evitare în procesarea informatiei în tulburãrile anxioase. Latente de rãspuns crescute fatã de homografi amenintãtori semnificã activarea initialã la sensul amenintãtor (si deci interferenta), în timp ce o latentã de rãspuns scurtã la un timp prelungit de prezentare sugereazã o inhibare ulterioarã a sensului. Lipsa oricãrei modificãri la grupul control sugereazã cã sensul amenintãtor nu a fost activat.

Memoria

Teoriile cognitive ale anxietãtii sugereazã existenta unei disfunctii la nivelul memoriei, adicã o mai bunã mobilizare a informatiei cu continut amenintãtor specific. Studiile privind fobicii sociali au dus la rezultate neconcludente.

Pentru investigarea memoriei în fobia socialã au fost utilizate teste privind atât memoria implicitã cât si memoria explicitã. Testele de memorie explicitã solicitã subiectul sã caute în memorie; sunt sarcini de amintire liberã, stimulatã sau de recunoastere si se presupune cã implicã o procesare strategicã. Testele de memorie implicitã evalueazã memoria subiectului în mod indirect folosind un alt tip de sarcinã. Se presupune cã memoria implicitã solicitã o procesare automatã, non-constientã. Sarcinile pot implica completarea unui fragment, decizie lexicalã, rezolvarea unei anagrame, etc. Într-o serie de studii asupra memoriei explicite (amintire liberã si recunoastere) si a memoriei implicite (completare de cuvinte), Rapee (1994), nu a gãsit la o fobicii sociali nici o modificare fatã de cuvinte cu continut de amenintare socialã, comparativ cu un grup control. Datele obtinute de Cloître (1995) si de Lundh (1997) confirmã rezultatele de mai sus si infirmã existenta unei disfunctii mnezice în fobia socialã.

Totusi Lundh (1996) a gãsit o modificare la nivelul memoriei la fobici sociali în comparatie cu subiecti sãnãtosi la prezentarea de fete umane relevante dar numai în conditii particulare de ancodare. Subiectii au fost mai întâi întrebati sã trieze fetele ca „acceptabile“ sau „critice“, apoi li s-a cerut sã realizeze o sarcinã de rcunoastere neasteptatã. Fobicii sociali au prezentat o tendintã de a recunoaste mai mult fetele „critice“, în timp ce subiectii sãnãtosi au prezentat o tendintã inversã.

Presupunearea cã ancodarea poate juca un rol determinant în investigarea disfunctionalitãtii de memorie pare sã fie confirmatã de rezultatele studiului lui Mansell si Clark (1999). Ei au solicitat subiectii cu anxietate crescutã si scãzutã sã coteze adjective definind trãsãturi în trei moduri: pãrerea publicului („Cât de bine descrie acest cuvânt pãrerea despre Dvs. a cuiva care vã cunoaste sau care tocmai v-a întâlnit?“) pãrerea personalã („Cât de bine vã descrie acest cuvânt?“) si pãrerea despre altcineva („Cât de bine îl descrie acest cuvânt pe vecinul Dvs.?“). Unei jumãtãti dintre subiecti li s-a spus cã vor trebui în curând sã tinã o cuvântare. Indivizii cu anxietate socialã crescutã si-au adus aminte mai putine cuvinte exprimând pãrerea pozitivã a publicului despre propria persoanã comparativ cu subiectii control, dar aceasta numai dacã ambele grupuri anticipau cã vor sustine o cuvântare. Aceasta sugereazã cã numai o procedurã specificã de ancodare activeazã sensul amenintãtor la un nivel suficient încât sã interfere cu procesarea mai elaboratã cum este cea care solicitã memorizarea.

Disfunctii de interpretare

Toriile cognitive ale anxietãtii (Beck, 1985, 1997, Mathews, 1994) sugereazã existenta unei disfunctii de interpretare în tulburãrile anxioase. Aceastã disfunctie implicã procesele de gândire strategice, constiente si pentru investigarea lor sunt folosite paradigme luate din psihologia cognitivã socialã.

Diverse studii (Musa, 2000) arãtau cã indivizii anxiosi vor emite mai frecvent judecãti fals pozitive, adicã atunci când sunt confruntati cu stimuli neutri sau ambigui îi vor interpreta ca amenintãtori si vor prevedea un pericol în absenta oricãrui stimul real în acest sens.

Aceste observatii sunt confirmate de practica terapeuticã si clinicã: fobicii sociali tind sã interpreteze comentarii sau comportamente neutre venind din partea altora ca exprimând o atitudine criticã, dezaprobarea sau respingerea lor si sã considere cã propriiile lor comportamente sunt neperformante. În sfârsit, subiectii cu fobie socialã tind sã anticipeze cã felul lor de a se comporta în public va antrena consecinte sociale catastrofice.

Intrepretarea propriului comportament

Tendinta de a interpreta peiorativ propriul comportament a fost doveditã de numeroase studii. Paradigma cea mai utilizatã implicã solicitarea fobicilor de a executa o anumitã sarcinã (de exemplu, sã tinã o scurtã cuvântare) si apoi sã se auto-evalueze si în acelasi timp sã solicite o evaluare independentã a calitãtii performantei folosind anumiti parametri. Clark (1975) au arãtat cã fobicii sociali evalueazã corect comportamentul altora dar exagereazã negativ atunci când îsi evalueazã propriul comportament. Rapee (1992) a confirmat aceste date. Stopa si Clark (1993) au fost primii care au demonstrat cã disfunctia de interpretare gãsitã în fobia socialã nu este o trãsãturã generalã a tulburãrilor anxioase. În studiul lor ei au inclus un grup control de pacienti anxiosi si au constat cã numai fobicii sociali au avut tendinta sã-si subestimeze performanta socialã comparativ cu evaluarea unui observator.

Interpretarea stimulilor ambigui

Numeroase studii confirmã tendinta fobicilor sociali sã o interpreteze evenimente ambigui ca fiind negative. De obicei, pacientilor li se prezintã scenarii ambigui si li se cere sã ofere o explicatie. Amir (1998) a prezentat scenarii prezentând evenimente sociale ambigui unor pacienti cu fobie socialã, cu tulburare obsesiv-compulsivã si unui grup control format din subiecti non-anxiosi. Subiectii au fost solicitati sã propunã explicatii pentru fiecare scenariu în parte. Spre deosebire de subiectii cu TOC sau cei non-anxiosi, subiectii cu fobie socialã au ales explicatii negative pentru evenimentele ambigui chiar si atunci când existau explicatii pozitive. Constans (1999) a demonstrat existenta unei disfunctii interpretative la subiectii cu un nivel crescut de anxietate socialã spre deosebire de un grup de studenti cu un nivel scãzut de anxietate socialã.

Winton (1995) a investigat acuratetea detectãrii emotiilor negative dupã prezentarea scurtã a unor diapozitive cu chipuri umane exprimând diverse emotii. Diapozitivele cu fete exprimând emotii negative sau neutre au fost prezentate timp de 60 ms, urmate de o mascã. Studentii cu anxietate socialã au identificat corect mai multe expresii negative decât grupul control, dar analiza detectãrii semnalului a arãtat cã acest fenomen se explicã printr-o disfunctie legatã de rãspunsurile negative, mai precis de tendinta de a interpreta ca negativã o expresie fãrã a fi integrat informatiile disponibile.

Supraestimarea pericolului

Tendinta de a supraestima probabilitatea pericolului poate fi consideratã o disfunctie interpretativã. Lucock (1988) a arãtat cã spre deosebire de un grup control, subiectii cu fobie socialã supraestimeazã probabilitatea consecintelor sociale negative si subestimeazã eventualitatea producerii unor urmãri sociale pozitive. Foa (1996) a gãsit cã fobicii sociali supraestimeazã probabilitatea si costul (gradul de suferintã emotionalã consecutivã) consecintelor sociale negative si cã acestea pot fi reduse printr-o interventie cognitiv-comportamentalã. Spence (1999) a comparat copii cu fobie socialã cu un grup de copii non-anxiosi si a constatat cã primii tind sã anticipeze mai frecvent evenimente sociale negative si prezintã mai multe gânduri negative în sarcini de evaluare socialã. Totodatã copii cu anxietate socialã sunt mai putin competenti si primesc mai putine comentarii pozitive ca urmare a interactiunilor sociale cu egalii lor non-anxiosi.

Este posibil ca disfunctiile interpretative la adulti sã reflecte deficite precoce ale abilitãtilor sociale si experiente negative care au fost stocate în memoria de lungã duratã. Rapee (1997) sugereazã ca astfel de amintiri sunt activate de fiecare datã când un subiect cu fobie socialã este confruntat cu o situatie amenintãtoare si ele vor influenta procesarea situatiei contribuind la instalarea anxietãtii.

INTERVENÞII TERAPEUTICE

Începând cu anii '80 s-au dezvoltat si impus prin studii de eficacitate patru tipuri de interventii psihoterapeutice: antrenamentul abilitãtilor sociale, expunerea la stimuli redutati, managementul anxietãtii (relaxare, distractie, etc.) si terapia cognitivã. Fiecare dintre aceste metode s-a dovedit superioarã listei de asteptare si uneori drogurilor, chiar dacã anumite improprietãti metodologice, variabilitatea designului, caliatea evaluãrii introduc un grad de incertitudine. De multe ori studiile propun programe complexe asociind elemente din diverse metode sau chiar din toate cele mentionate.

Multã vreme s-a considerat cã fobia socialã este consecinta unui deficit în abilitãtile sociale. Unii autori afirmã cã deficitul ar apare doar la pacientii care prezintã o tulburare de personalitate de tip evitant. Competenta socialã implicã în mare trei aspecte principale: abilitãti expresive, receptive si conversationale. Primele reunesc comportamente verbale (formã, continut, structurã, numãr de cuvinte, etc.), comportamente paraverbale (voce, ton, fluentã) si comportamente nonverbale (contact vizual, mimicã, pantomimã, distantã, etc.) Abilitãtile receptive se referã la atentie, exprimarea empatiei, perceperea emotiilor s.a. Abilitãtile conversationale circumscriu capacitatea de a initia, de a mentine si de a încheia un schimb verbal. De-a lungul timpului au fost create si testate programe de însusire a abilitãtilor sociale. Un program standard contine o prezentate a tehnicilor si modelului fãcutã de terapeut, apoi sunt discutate diverse situatii (negocierea unui conflict, exprimarea sau primirea unui compliment sau a unei critici, refuzul, etc.) dupã o agendã fixã sau propusã de beneficiari. O solutie este prezentatã de terapeuti apoi prin modelare, repetitie comportamentalã, feedback, joc de rol si mai ales temele de realizat in vivo între douã sedinte. Metoda pare a fi dat rezultate în special cu pacientii ale cãror abilitãti sociale erau în mod real deficitare si nu doar auto-subevaluate. În toate aceste programe este greu de apreciat care este componenta activã cãreia i se datoreazã ameliorarea: însusirea abilitãtilor sociale sau expunerea.

Expunerea la stimuli sociali evitati de fobici presupune o analizã comportamentalã extrem de amãnuntitã pentru a identifica toate situatiile care cresc anxietatea. Pentru fiecare problemã în parte se strâng cât mai multe informatii pentru a putea preciza care sunt aspectele care provoacã evitarea. Doar dupã aceastã fazã se poate construi un program de expunere individualizat. Partea esentialã a interventiei constã în a convinge pacientul sã caute situatiile care evoca stimulul anxiogen si sã rãmânã în contact cu acesta pânã când simptomatologia începe sã diminueze în intensitate. În formele de fobie generalizatã se pot face ierarhii în asa fel încât programul sã înceapã cu o situatie supãrãtoare, dar în care pacientul sã poatã realiza o expunere reusitã de la primul exercitiu ceea ce îl va motiva sã continue si va constitui o dovadã a eficacitãtii metodei. Pentru formele particulare în care expunerea in vivo este dificil de realizat Marks (1995) propune expunerea în imaginatie folosind audiocasete în care pacientul descrie în amãnunt toate consecintele asa cum le percepe. Caseta este cu auto-reverse si se repetã continuu cel putin o orã zilnic pânã când se instaleazã habituarea. Ulterior pot fi realizate casete fie cu un continut si mai catastrofic, fie cu alte situatii care nu au fost evocate în prima. Cu toate acestea terapia nu poate fi consideratã un succes decât atunci când s-a produs expunerea în realitate. Dupã Marks foarte putini pacienti necesitã mai mult de 6-10 ore etalate în trei pânã la sase luni.

Dintre metodele amintite, terapia cognitiv-comportamentalã de grup dupã principiile sugerate de Heimberg este probabil interventia pentru care dispunem de cele mai multe date privind eficacitatea. Aceastã interventie încorporeazã expunerea la stimuli cu continut de amenintare socialã, restucturare cognitivã si teme de realizat in vivo. Grupul este constituit din 6-8 pacienti si este animat de doi terapeuti. Terapia se desfãsoarã de-a lungul a 12 sãptãmâni, fiecare sedintã având o duratã de trei ore. Grupul oferã avantajul unui loc relativ securizant în care comportamente sertive pot fi însusite si exersate înainte de a fi practicate într-un context social natural. Pacientul este familiarizat cu paradigma cognitivã si într-un spirit de colaborare empiricã este realizatã formularea de caz. Dupã ce pacientul se obisnuieste sã repereze gândurile disfunctionale, sunt analizate situatiile dificile cu care s-a confruntat în ultimul timp. În cursul expunerii in vitro sunt identificate gândurile disfunctionle si pacientul este ajutat sã dezvolte alternative mai adaptate printr-un proces de restructurare cognitivã. Exercitiile in vivo valideazã progresul realizat; pot fi utilizate si instrumente speicfice. Sedinta urmãtoare debuteazã cu analiza dificultãtilor pe care le-a întâmpinat beneficiarul în realizarea expunerii. Eficacitatea a fost demonstratã de studii cu grup control, iar evaluãri repetate au dovedit persistenta beneficiilor dupã cinci ani (Heimberg, 1993). Unii specialisti considerã cã interventiile individuale sunt mai eficace decât cele în grup (Clark, comunicare personalã).

Ca în toate interventiile discutate si în cea propusã de Wells si Clark (1996) elementul fundamental îl constituie formularea de caz. Interviul pacientului permite strângerea de informatii privitoare la gândurile automate disfunctionale, comportamentele de evitare, simptomele anxioase si la modul în care subiectul se proceseazã pe sine ca obiect social. Wells precizeazã cã acest din urmã aspect necesitã explorarea momentelor de auto-constientizare crescutã, determinarea modului în care fobicul considerã cã simptomele au fost percepute de asistentã si, în sfârsit, identificarea comportamentelor de sigurantã legate de o anumitã auto-perceptie. Tehnica sãgetii descendente permite strângerea informatiilor necesare completãrii modelului si îi îngãduie pacientului sã sesizeze consecintele unei gândiri disfunctionale. Experimentele comportamentale constituie unul dintre elementele cheie ale succesului interventiei si de aceea ele trebuie construite cu multã atentie în asa fel încât sã permitã invalidarea unora dintre convingerile maladaptative care caracterizeazã situatia patologicã. Temele sunt utilizate pentru ca pacientul sã abandoneze comportamentele de evitare si pentru a-l face sã schimbe focalizarea atentiei dinspre sine cãtre exterior în situatiile sociale anxiogene. Dincolo de strategiile de reatribuire obisnuite Wells si Clark propun utilizarea de mijloace de înregistrare audio/video pentru a permite beneficiarului comparatia dintre imaginea de sine si realitate. Este posibil ca acest tip de feedback sã contribuie la corectarea auto-procesãrii disfunctionale si sã creascã eficacitatea. Trebuie identificate convingerile care favorizeazã mentinerea tulburãrii pentru a putea evita o recãdere. În acelasi scop sunt propuse periodic sedinte recapitulative. Pe întreg parcursul interventiei se folosesc instrumente de evaluare.

Pentru moment se pare cã expunerea este deosebit de eficace si oricum superioarã placebo. Terapia cognitivã este cel putin la fel de performantã. În continuare sunt necesare studii care sã evalueze interventiile comportamentale si cognitive pentru a identifica ingredientele active, pentru a stabili dacã combinarea expunerii cu tehnici cognitive este superioarã fiecãreia luatã în parte, dacã asocierea cu medicamente are aceleasi efecte ca cele observate în cazul tulburãrilor depresive.

CONCLUZII

Modelele cognitive ale fobiei sociale implicã existenta unei disfunctii specifice în procesarea informatiilor. Persistã numeroase întrebãri legate de felul în care aceastã disfunctie interferã cu procesele cognitive, dacã disfunctia este un fenomen de tip trãsãturã sau stare, dacã în fobia socialã dominã procesele automate sau cele strategice. Chiar dacã consideratiile teoretice si rezultatele cercetãrii nu par întotdeauna relevante pentru practica clinicã, ele influenteazã si este posibil sã continue sã marcheze strategiile terapeutice.


Bibliografie


1. Amir, N, Foa, E.B., Coles, M.E. (1998). Automatic activation and strategic avoidance of threat-relevant information in social phobia. J. Abnorm. Psychol. 36, 285-290.
2. Amir, N, Foa, E.B., Coles, M.E. (1998). Negative interpretation bias in social phobia. Behav.Res.Ther. 36, 945-957.
3. Asmundson, G.J.G., Stein, M.B. (1994). Selective processing of social threat in patients with generalized social phobia : Evaluation using a dot-probe paradigm. J.Anxiety Disord. 8, 107-117.
4. Beck, A.T., Clark D.A. (1997). An information processing model of anxiety: automatic and strategic processes. Behav. Res. Ther. 35, 49-58.
6. Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.
7. Chen, Y.P., Ehlers, A., Clark, D.M., Mansell, W. (1997). Patients with social phobia direct their attention away from faces. Presented at the annual EABCT Congress: Venice.
8. Clark, D.M., Welles, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In : Heimberg, R.G. Liebowitz, M.R., Hope, D.A., Schneier, F.R., eds Social Phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford.
9. Clark, J.V., Arkowitz, H. (1975). Social anxiey and self-evaluation of interpersonal perfomance. Psychol. Reports, 36, 211-221.
10. Cloître, M., Cancienne, J., Heimberg, R.G., Holt, C.S., Liebowitz, M.R. (1995). Memory bias does not generalize across anxiety disorders. Behav. Res. Ther. 33, 305-307.
11. Cloître, M., Heimberg, R.G., Holt, C.S., Liebowitz, M.R. (1992). Reaction time to threat stimuli in panic disorder and social phobia. Behav. Res. Ther. 30, 609-617.
12. Constans, J.I., Penn, D.L., Ihen, G.H., Hope, D.A. (1999). Interretative bias for ambigous stimuli in social anxiety. Behav. Res. Ther. 37, 643-651.
13. Foa, E.B., Franklin, M.E., Perry, K.J., Herbert, J.D.(1996). Cognitive biases in generalized social phobia. J. Abnorm. Psychol. 105, 433-439.
14. Heimberg, R.G. Saltzman, D.G., Holt, C.S., Blendell, F.R. (1993). Cognitive behavioral group treatment for social phobia: effectiveness at five-year follow-up. Cogn. Ther. Res. 17, 325-339.
15. Hope, D.A., Rapee, R.M., Heimberg, R.G., Dombeck, M.J. (1990). Representations of self in social phobia: Vulnerability to social threat. Cgnit. Ther. Res. 14, 185-195.
16. Lucock, M.P., Salkovskis, P.M. (1988). Cognitive factors in social phobia and its treatment. Behav. Res. Ther. 26, 297-302.
17. Lundh, L.G., Öst, L.G.(1996). Memory bias for critical faces in social phobics. Behav. Res. Ther. 34, 787-794.
18. Marks, I. (1995). Advances in behavioral-cognitive therapy for social phobia. J. Clin. Psychiatry, 56, 25-31.
19. Mansell, W., Clark, D.M., Ehlers, A., Chen, Y.P. (1999). Social anxiety and attention away from emotional faces. Cognition Emotion. 13, 673-690.
20. Mathews, A., MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Ann. Rev. Psychology, 45, 25-50.
21. Mattia, J.I., Heimberg, R.G., Hope, D.A. (1993). The revised Stroop color-naming task in social phobics. Behav. Res. Ther. 31, 305-313.
22. Mogg, K., Bradley, B.P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behav. Res. Ther., 36, 809-848.
23. Musa, C., Lepine, J.P., Clark, D.M., Mansell, W., Ehlers, A., Chen, Y.P. (2001). Attention to faces and words in social phobia. Presented at the EABCT Confress: Istanbul.
24. Musa, C., Lepine, J.P. (2000). Cognitive aspects of social phobia: a review of theories and experimental research. Eur. Psychiatry, 15, 59-66.
25. Rapee, R.M., Heimberg, R.G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behav. Res. Ther., 35, 741-756.
26. Rapee, R.M., Lim, L. (1992). Dicrepancy between self and observer ratings of performance in social phobia. J. Abnorm. Psychology, 101, 728-731.
27. Rapee, R.M., McCullum, S.L., Melville, L.F., Ravenscroft, H., Rodney, J.M. (1994). Memory bias in social phobia. Behav. Res. Ther. 32, 89-9.
28. Schiffrin, R.M., Schneider, W. (1977). Controlled and automatic human information processing II. Perceptual learning, automatic attending and a general theory. Psychol. Rev. 84, 127-190.
29. Spence, S.H., Donovan, C., Brechman-Toussaint, M. (1999). Social skills, social outcomes and cognitive features of childhood social phobia. J. Abnorm. Psychology, 108, 211-221.
30. Stopa, L., Clark, D.M. (1993). Cognitive processes in social phobia. Behav. Res. Ther. 31, 255-267.
31. Teodorescu, R. (1999). Fobia sociala. În Actualitãti în tulburãrile anxioase. Cris/NEC, Bucuresti.
32. Veljaca, K., Rapee, R.M. (1998). Detection of negative and positive audience behaviours by socially anxious subjects. Behav. Res. Ther. 36, 311-321.
33. Wells, A. (1996) Cognitive therapy of anxiety disorders. John Wiley&Sons. Chichester.
34. Winton, E.C., Clark, D.M., Edelmann, R.J. (1995). Social anxiety fear of negative evaluation and the detection of negative emotion in others. Behav. Res. Ther. 33, 193-196.

***

Sponsori si parteneri