COMORBIDITATEA TULBURARII OBSESIV-COMPULSIVE CU DEPRESIA: IMPLICATII CLINICE, EVOLUTIVE SI TERAPEUTICE Ovidiu Lucian Bumbea

Ovidiu Lucian Bumbea

Rezumat

Pacientii care sufera de tulburare obsesiv-compulsiva pot prezenta comorbiditate cu o serie de tulburari de Axa I, in special anxietatea si depresia. Peste 50% din cazurile de tulburare obsesiv-compulsiva prezinta o comorbiditate pe Axa I. Acest nivel inalt al comorbiditatii poate duce la dificultati in a decide daca tulburarea obsesiv-compulsiva este diagnosticul primar, in special avand in vedere evolutia ondulanta a tulburarii obsesiv-compulsive. A fost raportata o prevalenta de-a lungul vietii de pana la 70% a episoadelor depresive majore. Aceste cifre plaseaza depresia pe primul loc intre comorbiditatile tulburarii obsesiv-compulsive. Prezenta acestei comorbiditati diminua calitatea vietii in toate domeniile de functionare, severitatea depresiei si nivelul calitatii vietii fiind invers proportionale.

Cuvinte cheie: tulburare obsesiv-compulsiva, depresie, comorbiditate
Abstract

Patients suffering from obsessive-compulsive disorder may show co-morbidity with several DSM Axis I disorders, particularly depression and anxiety. Indeed, more 50% of obsessive-compulsive patients report a comorbid Axis I disorder. This high co-morbidity may lead to difficulty in deciding whether obsessive-compulsive disorder is the primary diagnosis, especially when the chronic waxing and waning course – often found in obsessivecompulsive disorder – is considered. In particular, obsessive- compulsive disorder is often accompanied by depression; figures of up to 70% with lifetime major depressive episodes have been reported. This makes major depression the most comorbid disorder in obsessive- compulsive disorder. The existence of comorbidity of obsessive-compulsive disorder with depression reduces the quality of life in all domains and the severity of depression and the level of the quality of life are inversely proportional.

Key words: obsessive-compulsive disorder, depression, comorbidity.

1. CONSIDERATII GENERALE

In medicina generala, comorbiditatea a fost definita de catre Feinstein (1970) ca "orice entitate clinica aditionala distincta care a coexistat sau care poate aparea in cursul evolutiei clinice la un pacient ce prezinta o boala index sub observatie". In arealul psihiatriei, comorbiditatea se refera la survenirea simultana sau succesiva a doua sau a mai multor tulburari mentale diferite (de exemplu, depresie si dependenta alcoolica) ce sunt definite in termenii simptomelor lor caracteristice mai degraba decat in legatura cu o cauza comuna subiacenta (cum se intampla adesea in cazul comorbiditatilor somatice). Exista si o acceptiune restransa a notiunii de comorbiditate psihiatrica. Aceasta se refera la co-existenta tulburarilor induse de consumul de substante psihoactive si a tulburarilor psihotice. Este importanta insa o viziune mai larga asupra acestui concept intrucat el este considerat unul cu relevanta semnificativa din mai multe puncte de vedere. Astfel, un pacient ce prezinta un diagnostic dual sau multiplu va avea o simptomatologie polimorfa, va necesita un tratament complex, se va adresa in mod repetat serviciilor medicale, va dezvolta un potential suicidar crescut si un declin progresiv in functionarea sociala, profesionala si familiala (Angst, 1993; Sartorius si colab., 1996; Shaffii si colab., 1998). Asadar, exista o relatie stransa intre notiunile de comorbiditate si de severitate maladiva (Mineka si colab., 1998). Comorbiditatea intre tulburari psihice apartinand unor clase diferite a fost denumita "heterotipica" (Angold, Costello si Erkanli, 1999) - de exemplu, intre o tulburare anxioasa si depresie - prin contrast cu comorbiditatea "homotipica" ce reprezinta asocierea unor tulburari psihice apartinand aceluiasi grup - de exemplu, asocierea agorafobiei cu anxietatea sociala. O alta diferenta se poate face intre comorbiditatea "concurenta" si comorbiditatea "succesiva". Prima presupune ca doua sau mai multe tulburari sa fie prezente simultan la un pacient aflat sub observatie clinica, iar a doua incumba aparitia tulburarilor in perioade diferite de-a lungul existentei subiectului (cu sau fara relatie de cauzalitate intre ele). Majoritatea cercetatorilor este de parere ca "adevarata" comorbiditate presupune prezenta concomitenta a tulburarilor (diagnostic dual sau multiplu pe sectiune transversala). Studiile care examineaza comorbiditatea tulburarii obsesiv-compulsive (TOC) cu alte tulburari psihiatrice pot fi impartite in doua tipuri:

-- cele care cerceteaza in principal co-existenta altor tulburari psihice printre pacientii cu TOC;

--cele care isi focalizeaza atentia asupra incidentei simptomelor obsesionale in cadrul unor entitati nosologice psihiatrice diferite

2. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE

Studiile epidemiologice au scos in evidenta o rata crescuta de comorbiditate intre TOC si alte tulburari mentale. Astfel, TOC a fost inregistrata ca diagnostic unic doar in 14-15,5% dintre cazuri (Crino si Andrews, 1996; Welkowitz si colab., 2000). Asadar, comorbiditatea TOC cu una, doua sau mai multe tulburari psihice este regula pe care clinicianul trebuie sa o aiba in vedere. Cele mai frecvente asocieri in cazul pacientilor cu TOC sunt cele cu tulburarile dispozitionale si cu tulburarile anxioase. Analiza comorbiditatii dintre TOC si depresie a fost obiectul celor mai multe studii si a condus in mod frecvent la divizarea pacientilor cu TOC in functie de existenta sau absenta unei asocieri cu depresia. Spre exemplu, Welner si colab. (1976, citati de Macedo si Pocinho, 2000) au clasificat pacientii cu TOC (n = 150) in cinci subgrupe:

-- cei cu TOC (20%);

-- cei cu TOC primara si depresie secundara (38%);

-- cei cu TOC developata simultan cu depresia (13%);

--cei cu TOC secundara unei depresii primare (11%);

-- cei cu TOC asociata cu alte tulburari.

Relatia existenta intre TOC si depresie este dezbatuta de mult timp si anumite aspecte asociative intre cele doua tulburari continua sa suscite controverse, in parte ca o consecinta a elementelor de ordin istoric. De exemplu, Maudsley (1895, citat de Macedo si Pocinho, 2000) nu facea nici o distinctie intre aceste tulburari, preferand sa includa simptomele obsesive in cadrul bolii depresive (ca o componenta a ei). O analiza a datelor furnizate de studiul Epidemiologic Catchment Area (Robins si colab., 1984) arata o coexistenta cu tulburarea depresiva majora la 31,7% dintre pacientii cu TOC (comorbiditate concurenta), iar cu distimia la 26%. Studiul Cross-National Epidemiological atesta o comorbiditate de-a lungul intregii vieti intre TOC si depresia majora care variaza de la o tara la alta intre 12,4% si 60,3% (studiu publicat de Weissman si colab., 1994). In studiul lui Rasmussen si Tsuang (1986) cuprinzand 100 de pacienti cu TOC primara, 67% aveau un istoric (pe parcursul intregii vieti) de depresie majora si 31% au prezentat o depresie simultana in momentul observatiei. Studiul condus de Perugi si colab. (1997) la Universitatea din Pisa a demonstrat ca 34,8% dintre pacientii cu TOC au avut un diagnostic asociat de depresie majora. Acesti pacienti care au fost denumiti "unipolar-obsesivi" au fost mai in varsta, au avut o evolutie cronica, multe spitalizari si tentative suicidare, o comorbiditate crescuta cu tulburarea anxioasa generalizata si cu abuzul de cafeina; de asemenea, acesti pacienti sunt mai predispusi sa manifeste obsesii cu continut agresiv, filozofic, superstitios sau bizar. Acesti autori afirma ca in cazul pacientilor "unipolar-obsesivi", TOC este cea care domina evolutia si dicteaza optiunea terapeutica, prin contrast cu pacientii "bipolarobsesivi" cand se apreciaza ca tulburarea bipolara trebuie sa detina precedenta diagnostica, ea fiind cea care impune consideratiile terapeutice si evolutive. In Franta, Cottraux (1998) a estimat ca 50 pana la 80% dintre pacientii diagnosticati cu TOC prezinta un diagnostic aditional de tulburare depresiva, iar Hantouche si colab. (2003) au demonstrat ca TOC este asociata cu depresia majora intr-un procent de 76.

3. ANALIZA COMORBIDITATII

In raportul dintre obsesionalitate si depresie, un aspect major ce trebuie clarificat este daca episoadele depresive sunt primare sau secundare in raport cu TOC. Aceasta precizare poate fi facuta pe baza unor diferente semnificative: (1) de natura pur etiologica (o tulburare secundara se afla intr-o relatie de cauzalitate cu o tulburare primara: comorbiditate patogenica; in acest caz tulburarea secundara reflecta o complicatie a tulburarii primare), (2) de natura pur cronologica (tulburarea primara precede in timp o tulburare secundara) sau (3) atat din punct de vedere etiologic cat si din perspectiva cronologica.

Cu toate ca nu este intotdeauna facil in a face distinctia primar/secundar, la majoritatea pacientilor depresia survine in mod secundar in raport cu TOC din punct de vedere cronologic cat si in termeni de cauzalitate. Marea parte a pacientilor developeaza simptome depresive ca o consecinta a disperarii si demoralizarii de a avea o boala disabilitanta cum e TOC (Macedo si Pocinho, 2000). Bellodi si colab. (1992) au aratat ca asocierea simultana a TOC cu depresia este intalnita la 35,9% dintre subiecti. Doar la 15% dintre acestia depresia a precedat TOC. Demal si colab. (1993) au relevat ca 79% dintre pacientii cu TOC au prezentat nivele clinice de depresie. In 36% din cazuri depresia a fost primara, la 47% dintre subiecti TOC a fost primara, in timp ce debutul simultan s-a intalnit la 17% dintre pacienti. Studiul lui Ricciardi si McNally (1995) a demonstrat ca depresia comorbida pare a fi corelata in primul rand cu severitatea obsesiilor si nu cu severitatea compulsiilor. Bellodi (2002) reia ideea lui Papella (1967, citat de Lazarescu, 1973) conform careia multe dintre cazurile de TOC cu evolutie episodica se valideaza dupa un timp ca depresii majore recurente (pentru care obsesiile nu erau decat un "paravan"). Intre episoadele depresive, obsesiile pot disparea complet, pentru ca la episodul urmator sa apara deseori cu acelasi continut. Apropierile si conjunctiile dintre obsesionalitate si depresie pot fi comentate din mai multe perspective.

Psihanaliza invoca apropierea nivelului de regresiune. von Gebsattel (1954, citat de Lazarescu, 1973) invoca "depersonalizarea de fundal" prezenta in ambele boli. In 1982, Insel punea intrebarea daca TOC ar putea fi conceptualizata ca o tulburare dispozitionala. O serie de anomalii biologice sunt intalnite atat la pacientii cu TOC cat si la cei cu depresie. O treime dintre pacientii cu TOC demonstreaza non-supresie la testul de supresie cu dexametazona (Caroll si colab., 1981; Insel si colab., 1982, citati de Macedo si Pocinho, 2000). Alta modificare neuroendocrina comuna ambelor tulburari este scaderea secretiei hormonului de crestere la infuzia de clonidina (Siever, 1983). Studiile electrofiziologice au aratat similitudini in privinta anormalitatii arhitecturii somnului la pacientii obsesivi si depresivi: diminuarea latentei somnului REM ca si a fazei 4 a somnului non-REM (Insel si colab., 1982). Totusi, in depresia majora scaderea latentei somnului REM este cuplata cu o crestere a densitatii somnului REM, in timp ce in TOC reducerea latentei somnului REM nu este asociata cu o alterare a densitatii somnului REM (Insel, 1982). De asemenea, este dovedit faptul ca anumite tipuri de antidepresive sunt cotate ca avand eficacitate antiobsesiva. In 1967, Fernandez-Cordoba si Lopez-Ibor (citati de Bouvard, 2003) au raportat ameliorarea simptomatologiei obsesiv-compulsive la un pacient depresiv tratat cu clomipramina. Aceasta eficacitate a fost ulterior confirmata de studii riguroase (Clomipramine Collaborative Study Group, 1991) si s-a dovedit independenta de prezenta unui sindrom depresiv. Clomipramina si inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ocupa in prezent locul esential in farmacoterapia TOC. Toate aceste date nu sunt suficiente pentru a sustine includerea TOC in grupul tulburarilor dispozitionale. In stadiul actual al cunostintelor, depresia in contextul TOC este considerata predominant ca un fenomen secundar (cronologic si etiologic), fapt bine ilustrat de afirmatia lui Lewis (1966, citat de Macedo si Pocinho, 2000) conform careia "pacientii obsesivi sunt deprimati pentru ca boala lor e deprimanta".

4. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Exista destule posibilitati de eroare diagnostica atunci cand un pacient prezinta simultan TOC si depresie. O situatie de acest gen este reprezentata de cea in care pacientul mentine in secret simptomele obsesivcompulsive si relateaza doar simptome depresive. O alta posibilitate este "depresia anankasta", adica depresia cu simptome obsesive in prim-plan. Clinicianul trebuie sa retina faptul ca ori de cate ori fenomenologia obsesionala apare pe un fond de suferinta afectiva depresiv-anxioasa se poate afla in fata unui "echivalent obsesiv" al depresiei, adica episodul depresiv este mascat de simptome obsesiv-compulsive.

Printre pacientii cu tulburare depresiva majora, Chen si Dilsaver (1995) au observat ca TOC a inregistrat o rata a prevalentei pe viata de 12,2%. Uneori, continutul gandirii depresive este similar celui intalnit in TOC (de ex. temeri legate de viitor), dar cel mai adesea ideatia depresiva este focalizata asupra trecutului si apare sub forma ruminatiilor autoacuzatoare. Aceste ruminatii nu sunt egodistonice si ele vor fi considerate ca un aspect congruent cu dispozitia si nu ca obsesii. Exista insa si pacienti cu depresie majora care prezinta veritabile ruminatii obsesive (Schatzberg si colab., 1998).

O alta problema de diagnostic diferential o ridica lentoarea obsesionala primara care implica executarea fiecarei activitati intr-un ritm extrem de lent. Substratul acestui tip de comportament pare sa fie dorinta de a face lucrurile meticulos si la un standard inalt. Un astfel de pacient poate parea - la o prima vedere - ca avand o depresie cu retardare psihomotorie. Tulburari cognitive usoare au fost raportate la pacientii care au prezentat comorbiditatea TOC depresie (Hollander si colab., 1996)

5. ABORDARI TERAPEUTICE

In 1997 a fost publicat Ghidul terapeutic al TOC care reuneste opiniile a 69 de experti si cuprinde 10 sectiuni (The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, March si colab.). Sectiunea a 8-a este dedicata tratamentului TOC complicate cu conditii psihiatrice comorbide. In privinta TOC concurente cu depresia:

A. tratamentul de prima intentie este reprezentat de asocierea unui inhibitor al recaptarii serotoninei (IRS) cu terapia cognitiv-comportamentala;

B. tratamentele de linia a doua sunt considerate:

--asocierea terapiei cognitiv-comportamentale cu inhibitorii de monoaminoxidaza;

--asocierea terapiei cognitiv-comportamentale cu un inhibitor al recaptarii serotoninei si cu o benzodiazepina;

-- doar terapia cognitiv-comportamentala. Zitterl si colab. (2000) au afirmat ca pacientii cu TOC si depresie comorbida raspund favorabil la tratamentele standard pentru TOC. Schaller si colab. (1998) au aratat ca

-- in anumite cazuri

--folosirea unui agent farmacologic IRS poate ameliora simptomatolo- gia TOC dar nu si pe cea a depresiei, dupa cum si reversul situatiei descrise este intalnit in practica.

Bellodi (2002) considera ca prezenta unui sindrom depresiv cu trasaturi endogene "nucleare" sugereaza adevarata comorbiditate si ca in aceste cazuri cea mai adecvata strategie terapeutica ar fi adaugarea la un IRS a unui antidepresiv cu un profil farmacologic diferit, spre exemplu unul cu mecanism predominant noradrenergic si/sau litiu. Koran (1999) recomanda in cazul pacientilor cu TOC care developeaza o depresie non-responsiva la un agent IRS, adaugarea pentru inceput a desipraminei, a nortriptilinei sau a bupropionului. Daca sunt necesare trialuri aditionale, evidentele clinice sustin utilizarea - in ordine - (a) a litiului, (b) a pindololului si (c) a buspironei. In stadiul actual al cunostintelor, folosirea venlafaxinei sau a mirtazapinei in cazurile de comorbiditate TOC - depresie ramane o alternativa de linia a doua sau a treia.

6. CONCLUZII

TOC comorbida cu o alta conditie psihiatrica este regula intalnita in practica, in timp ce TOC ca unic diagnostic este exceptia. Comentariul s-a focalizat asupra coexistentei TOC cu depresia, relatie dezbatuta de mult timp si care continua sa suscite controverse. Prezenta acestei comorbiditati poate avea drept consecinta o agravare a simptomatologiei ambelor tulburari, poate conduce la aparitia altor conditii comorbide, poate creste rata tentativelor suicidare si a spitalizarilor, se poate asocia cu rezistenta terapeutica si cu scaderea compliantei la tratament. Asadar, prezenta unei tulburari depresive asociate TOC poate avea drept consecinta o alterare suplimentara a calitatii vietii acestor pacienti

Bibliografie

1. Angold, A., Costello, E.J. si Erkanli, A. (1999). Comorbidity. J. Child. Psychol. and Psychiatry, 40: 57-87.

2. Angst, J. (1993). Comorbidity of anxiety, phobia, compulsion and depression. Int. Clin. Psychopharmacol., 8S: 21-25.

3. Bellodi, L. (2002). The heterogeneity of obsessive-compulsive disorder and its implications for treatment. In: Obsessive-Compulsive Disorder. Maj, M., Sartorius, N., Okasha, A. & Zohar, J. (eds.), 2nd ed., pp. 76-78. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.

4. Bellodi, L., Sciuto, G., Diaferia, G. si colab. (1992). Psychiatric disorders in the families of patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res., 42: 111-120.

5. Chen, Y.W. si Dilsaver, S.C. (1995). Comorbidity for obsessive- compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res., 59: 57-64.

6. Clomipramine Collaborative Study Group (1991). Clomipramine in the treatment of patients with OCD. Arch. Gen. Psychiatry, 48: 730-738.

7. Cottraux, J. (1998). Les ennemis interieurs: obsessions et compulsions. Paris: Odile Jacob.

8. Crino, R.D. si Andrews, G. (1996). Obsessive-compulsive disorder and Axis I comorbidity. J. Anxiety Disord., 10: 37-46.

9. Demal, U., Lenz, G., Mayrhofer si colab. (1993). Obsessivecompulsive disorder and depression: a retrospective study on course and interaction. Psychopatol., 26: 145-150.

10. Feinstein, A.R. (1970). The pretherapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J. Chronic Dis., 23: 455-468.

11. Hollander, E., Kwon, J.H., Stein, D.J. si colab. (1996). Obsessive-compulsive and spectrum disorders: overview and quality of life issues. J. Clin. Psychiatry, 57(suppl. 8): 3-6.

12. Insel, T.R. (1982). Obsessive-compulsive disorder – five clinical questions and a suggested approach. Compr. Psychiatry, 23(suppl. 3): 241-251.

13. Insel, T.R., Gillin, J.C., Moore, A. si colab. (1982). The sleep of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 39: 1372-1377.

14. Koran, L.M. (1999). Obsessive-compulsive and related disorders in adults: a comprehensive clinical guide. Cambridge: Cambridge University Press.

15. Lazarescu, M. (1973). Patologie obsesiva. Bucuresti: Ed. Medicala.

16. Macedo, A. si Pocinho, F. (2000). Obsessoes e compulsoes: as múltiplas faces de uma doença. Coimbra: Quarteto Editora.

17. March, J.S., Frances, A., Carpenter, D. si Kahn, D.A. (1997). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Obsessive- Compulsive Disorder. J. Clin. Psychiatry, 58(suppl. 4): 1-72.

18. Mineka, S., Watson, D. si Clark, L.A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annu. Rev. Psychol., 49: 377- 412.

19. Perugi, G., Akiskal, H.S., Pfanner, C. si colab. (1997). The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive-compulsive disorder. J. Affect. Disord., 46: 15-23.

20. Rasmussen, S. si Tsuang, M. (1986). DSM-III obsessivecompulsive disorder: clinical characteristics and family history. Am. J. Psychiatry, 143: 317-322.

21. Ricciardi, J.N. si McNally, R.J. (1995). Depressed mood is related to obsessions, but not to compulsions, in obsessive-compulsive disorder. J. Anxiety Disord., 9: 249-256.

22. Robins, L.N., Helzer, J.E., Weissman, M.M. si colab. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch. Gen. Psychiatry, 41: 949-958.

23. Sartorius, N., Ustun, T.B., Lecrubier, Y. si colab. (1996). Depression comorbid with anxiety: results from WHO study on psychological disorders in primary health care. Br. J. Psychiatry, S30: 38- 43.

24. Schaller, J.L., Behar, D. si Chamberlain, T. (1998). When fluvoxamine treats only depression and clomipramine treats only obsessive-compulsive disorder - combine them? J. Neuropsych. Clin. Neurosci., 10: 111-113.

25. Schatzberg, A.F., Samson, J.A., Rothschild, A.J., si colab. (1998). McLean Hospital Depression Research Facility: early-onset phobic disorders and adult-onset major depression. Br. J. Psychiatry, 173(suppl. 34): 29-34.

26. Shafii, M., Steltz-Lenarsky, J., Derrick, A.M. si Beckner, C. (1998). Comorbidity of mental disorders in the post-mortem diagnosis of completed suicide in children and adolescents. J. Affect. Disord., 15: 227-233.

27. Siever, L.J., Insel, T.R., Jimerson, D.C. si colab. (1983). Growth hormone response to clonidine in obsessive-compulsive patients. Br. J. Psychiatry, 142: 184-187.

28. Stein, D.J. si Hollander, E. (2002). Anxiety Disorders Comorbid with Depression: social anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder. London: Martin Dunitz Ltd.

29. Weissman, M.M., Bland, R.C., Canino, G.J. si colab. (1994). The cross-national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry, 55(suppl. 3): 5-10.

30. Welkowitz, L.A., Struening, E.L., Pittman, J. si Guardino, M. (2000). Obsessive-compulsive disorder and comorbid anxiety problems in a national anxiety screening sample. J. Anxiety Disord., 14: 471-482.

31. Zitterl, W., Demal, U., Aigner, M., si colab. (2000). Naturalistic course of obsessive-compulsive disorder and comorbid depression: longitudinal results of a prospective follow-up study of 74 actively treated patients. Psychopathol., 33: 75-80.

Sponsori si parteneri