STRATEGIA IN DOMENIUL SANATATII MINTALE A MINISTERULUI SANATATII DIN ROMANIA

Strategia de reforma a sanatatii mintale propusa Ministerului Sanatatii de un grup de lucru al Asociatiei Psihiatrice Romane si al Ligii Romane pentru Sanatate Mintala (Conf. Dr. R. Mihailescu, Prof. Dr. P. Boisteanu, Dr. D. Ghenea, Raluca Nica, Conf. Dr. Dan Prelipceanu, Dr. R. Teodorescu, Dr. Bogdana Tudorache, Prof. Dr. T. Udristoiu) a fost elaborata in cadrul proiectului de sanatate mintala al Pactului de Stabilitate pentru tarile din Sud-Estul Europei. Strategia a fost adoptata de Ministerul Sanatatii ca politica oficiala in domeniul sanatatii mintale in Romania.

I. PREAMBUL

Raportul anual (2001) al Organizatiei Mondiale a Sanatatii arata ca tulburarile psihice sunt o importanta sursa de disabilitati, cinci din primele 10 pozitii ale ierarhiei bolilor in functie de capacitatea de a genera disabilitati fiind ocupate de tulburari psihice. Prevalenta pe viata a acestor boli este de aproximativ 33% ceea ce inseamna ca unul din trei oameni va avea, la un moment dat, pe parcursul vietii, o tulburare psihica diagnosticabila prin criterii international acceptate. Prevalenta pe 6 luni este de aproximativ 20%. Chiar daca in Romania nu dispunem de studii epidemiologice recente (pentru ca sunt foarte costisitoare) nu exista nici un motiv pentru a crede ca ne situam sub acest nivel considerat teoretic.
Dimpotriva, exista suficiente indicii care sugereaza, in ultimul deceniu, valori semnificativ mai mari (in raport cu media europeana): deteriorarea generala a starii de sanatate a populatiei, expansiunea abuzurilor si a dependentelor de substante psihoactive, cresterea ratei suicidului, suprasaturarea cu factori de stres a societatii (declin economic, cresterea somajului, scaderea nivelului de trai), expansiunea comportamentelor agresive si violente, etc.
Importanta problemei este subliniata si de faptul ca, spre deosebire de marea majoritate a bolilor somatice, o boala psihica prezenta la o anumita persoana reprezinta o sursa de alterare a echilibrului microgrupului social (familial, profesional) in care aceasta persoana traieste. in evaluarea costurilor economice ale tulburarilor psihice se estimeaza ca raportul intre costurile globale si costurile directe (legate de asistenta medicala) este de aproximativ 9 / 1, ceea ce inseamna ca interventia societatii trebuie sa fie preponderent preventiva. De pilda, studii foarte recente demonstreaza ca in majoritatea tarilor europene costurile globale ale alcoolismului sunt mai mari de 1% (pana la 5% !) din PIB.
In afara de datele de prevalenta ale unor tulburari psihice constituite (deci cu spatiu nosografic clar delimitat prin criterii internationale de diagnostic) exista si categoria "simptomelor izolate", estimata la 18-20% ca prevalenta punctuala. Opinia actuala este ca trebuie intervenit inca din acest stadiu larvat de boala.
Ingrijirile de sanatate mintala in Romania se concentreaza, in prezent, in spitalele de psihiatrie si sunt subordonate unui model excesiv biologizant. Oarecum paradoxal, numarul de paturi de psihiatrie este printre cele mai scazute din Europa (76,1 paturi la 100000 de locuitori). Nu exista decat o comunicare formala intre unitatile cu paturi si cele ambulatorii, continuitatea ingrijirilor se limiteaza adesea la continuitatea administrarii unui anumit medicament psihotrop, nu se poate vorbi despre o anume specializare, nu exista conceptul de echipa terapeutica si cu atat mai putin acela de ingrijiri comunitare. in opinia publica persista imaginea negativa a bolii psihice, a purtatorilor acestor boli, a spatiilor de ingrijire si chiar a celor ce o ingrijesc.
In aceste conditii necesitatea unei reforme este de domeniul evidentei. Aceasta reforma nu s-a facut din cel putin 3 motive:
  • lipsa unei viziuni si a unei strategii la nivel central
  • lipsa resurselor financiare
  • lipsa coeziunii si a unei determinari autentice la nivelul profesionistilor de sanatate mintala.
Ministerul Sanatatii isi propune adoptarea unei politici in sanatatea mintala, politica pe care o prezen- tam in continuare.

II. VIZIUNE, VALORI SI PRINCIPII

Viziune
Ministerul Sanatatii isi propune sa furnizeze servicii de sanatate mintale accesibile, de calitate si bazate pe nevoile existente, intr-un mediu cat mai putin restrictiv precum si programe acoperitoare de promovare, prevenire si educatie in sanatate mintala.

Valori si principii de organizare ale reformei sistemului de ingrijiri
Valoarea esentiala care sta la baza realizarii acestei strategii este respectul pentru drepturile omului si respectarea demnitatii umane.
Trecerea de la sistemul traditional de ingrijiri la unul care pune accent pe integrarea persoanei in comunitate implica acceptarea unui set de valori explicite, acestea sunt:
  • 1. Responsabilitatea echipei comunitare - presupune responsabilitatea pentru persoana cu probleme de sanatate mintala la orice moment, indiferent daca aceasta se gaseste intr-o facilitate de ingrijire (spitaliceasca, centru de zi, centru de reabilitare etc.) sau in comunitate. A avea aceasta responsabilitate este un lucru dificil, deoarece persoana frecventeaza numeroase unitati de ingrijire, nu are o constanta profesionala si dispune de resurse in general limitate de trai independent. Responsabilitatea pentru persoanele cu probleme de sanatate mintala se incadreaza unei logici de cuprindere geografica si se operationalizeaza dupa o prealabila evaluare a nevoilor populationale din aria de cuprindere data (pentru evaluarea problemelor existente in comunitatea deservita si identificarea posibilelor solutii de intampinare a acestora).
  • 2. Participarea comunitatii - comunitatea deservita de un sistem integrat de ingrijiri de sanatate mintala participa la deciziile si coordonarea acestuia. in general, implementarea unor programe comunitare de ingrijiri de sanatate mintala s-a confruntat la inceput cu o rezistenta crescuta a comunitatii de a-si asuma si de a sustine aceste initiative. Aceste rezerve ale comunitatii se datoreaza pe de o parte atitudinilor negative care mai persista in legatura cu boala mintala, dar si faptului ca implementarea programelor s-a facut initial fara consultarea comunitatilor. Actualmente, in consiliile directoare ale sistemelor de suport comunitar sunt invitati sa participe lideri politici si persoane marcante din comunitate, precum si orice persoana care poata sa aiba un statut de lider informal (in special lideri ai comunitatilor etnice sau religioase). Tendinta actuala in sistemele functionale de ingrijiri de sanatate mintala este aceea de a realiza planul de servicii cu sprijinul reprezentantilor comunitatii. Realizarea planurilor de servicii se face dupa o prealabila educare a participantilor asupra sistemului de ingrijiri, precum si de informare asupra resurselor disponibile, asupra prevederilor legale si de functionare practica a unitatilor de ingrijire din sistem. Planul de servicii pentru o populatie dintr-o anumita arie de cuprindere se realizeaza nu numai prin consultari cu liderii comunitari, ci si printr-o prealabila analiza a nevoilor populationale si dupa o consultare cu reprezentati ai beneficiarilor si familiilor lor.
  • 3. Accesibilitatea serviciilor - accesibilizarea serviciilor presupune toate mecanismele puse in joc pentru ca persoanele care au nevoie de ingrijiri sa cunoasca serviciile din comunitate si sa faca uz de acestea. in primul rand, accesibilizarea unui serviciu presupune o locatie spatiala usor de localizat si de atins, precum si o accesibilitate lingvistica - acolo unde exista minoritati etnice/lingvistice, serviciul va cuprinde in echipa sa terapeutica persoane apartinand respectivei comunitati. Accesibilizarea serviciilor presupune si angajarea echipei terapeutice in actiuni sociale, care implica campanii de promovare a serviciilor, interventii care sa creasca sansa ca persoanele care au nevoie de tratament sa beneficieze intr-adevar de acesta, cautarea unor solutii de asistenta locativa mai ieftina, precum si gasirea unor oportunitati si solutii pentru reinsertia profesionala. Pentru a realiza aceste obiective, echipa terapeutica trebuie sa se angajeze activ in actiuni si campanii de reducere a stigmatizarii persoanelor cu probleme severe de sanatate mintala.
  • 4. Echilibru intre componentele sistemului - fiecare componenta a sistemului trebuie sa fie in echilibru cu celelalte, astfel incat persoana in dificultate sa poata beneficia de ingrijiri, indiferent de nevoile ei. A realiza un echilibru intre componente unui sistem comunitar este un lucru dificil din mai multe puncte de vedere. in primul rand, serviciile publice, private si neguvernamentale pot sa propuna programe care in fond nu fac nimic altceva decat sa dubleze oferta, lasand componente de servicii sub- sau nedezvoltate deloc. in al doilea rand, existenta unor profesionisti, echipe de profesionisti sau grupe de consumatori care se angajeaza activ in dezvoltarea unui anumit sector al sistemului poate sa aiba ca rezultat subdezvoltarea unor alte sectoare prin alocarea preferentiala de resurse umane si materiale. Pentru a asigura echilibrul ofertei de servicii, fiecare sistem de suport comunitar necesita un management centralizat care sa aloce resursele in functie de nevoile reale ale beneficiarilor.
  • 5. Continuitatea ingrijirilor - in mod ideal, continuitatea ingrijirilor inseamna ca fiecare consumator beneficiaza de servicii de la aceiasi profesionisti pe tot parcursul ingrijirii sale. Serviciile de sanatate mintala tind sa fie compartimentalizate, iar transferul informatiilor despre evolutia, tratamentele si nevoile beneficiarilor se face uneori anevoios, datorita birocratiei crescute si aspectelor legate de confidentialitate in transmiterea informatiilor. Alternativa cea mai eficienta este aceea a managementului de caz. Managerul de caz ideal are atat rol de sustinator al consumatorilor (prin actiuni de advocacy), de manager de sistem, prin integrarea tuturor informatiilor despre serviciile si programele disponibile in teritoriu, precum si de terapeut. Pentru a- si indeplini aceste obiective, managerul ar trebui sa aiba o incarcatura de cazuri redusa, deservind in mod ideal maximum 15 clienti.
  • 6. Alternative minimal restrictive - alternativele minimal restrictive presupun tratarea persoanelor cu probleme de sanatate mintala in unitati de ingrijire care sa interfereze cat mai putin cu drepturile lor civile si cu participarea lor la viata comunitara. in aceasta ordine de idei, spitalizarea va fi indicata numai atunci cand este strict necesara, fie datorita riscului de auto- sau heteroagresivitate, fie datorita necesitatii aplicarii unor tratamente sau investigatii speciale.
  • 7. Accentul pe reabilitare - interesul pentru reabilitare este dublu. in primul rand, politicile de dezinstitutionalizare grabite ale anilor '70 au "aruncat" in strada multi psihotici cronici, al caror risc de deteriorare a functionarii este foarte rapid in comunitate. De asemenea, intarzierea demararii procesului reabilitativ dupa debutul maladiei aduce cu sine o crestere a potentialului de dizabilitate. Aparitia noilor generatii de neuroleptice, cu efecte secundare considerabil mai putine, favorizeaza de asemenea procesul de reabilitare. Principalul punct de greutate al procesului reabilitarii ar trebui sa fie insertia sau reinsertia profesionala, precum si imbunatatirea abilitatilor functionale.
  • 8. Specializare a ingrijirilor - asigurarea unor servicii care sa deserveasca un anumit tip de patologie sau care sa ofere un anumit tip de ingrijire. in Romania, la un nivel momentan neoficial, sunt recunoscute subspecializari cum ar fi geronto-psihiatria, psihiatria comunitara, psihiatria legala, psihoterapia sau tratamentul adictiilor, dar nu exista prevederi legale care sa statuteze aceste supracompetente sau profesii in sine (cum este cazul psihoterapiei). Unitatile de ingrijire, cu rare exceptii, sunt de tip "psihiatrie generala", alaturand clienti cu patologii si niveluri de functionare psihosociala diferite.
  • 9. Implicarea beneficiarilor si a familiilor acestora in procesul de ingrijire - oferta actuala a sistemului de ingrijiri de sanatate mintala este, in mare masura, sub controlul psihiatrului. Consultarea beneficiarilor, a familiilor acestora, sau a formelor asociative constituite sub egida implicarii consumatorilor de servicii de sanatate mintala, sunt actiuni deloc uzuale in practica zilnica. Dezvoltarea unor sisteme de ingrijiri care urmaresc o integrarea comunitara optima implica un parteneriat activ intre profesionisti si utilizatorii de servicii in domenii cum ar fi: actiuni sociale comune, consultarea consumatorilor in ceea ce priveste furnizarea de servicii, dezvoltarea noilor servicii sau restructurarea celor existente, implicarea familiilor sau comunitatii in procesul de ingrijiri, sprijinirea initiativelor de intr-ajutorare si suport comunitar etc.
  • 10. Centrarea pe probe a practicii clinice si comunitare - o serie de initiative si tehnologii in domeniul sanatatii mintale si-au dovedit, in momentul de fata, fie ineficienta, fie faptul ca sunt extrem de costisitoare in comparatie cu proceduri sau servicii alternative. Stabilirea unor standarde de calitate pentru serviciile de ingrijiri si asistenta si importarea si adaptarea unor tehnologii si formule de organizare care si-au dovedit eficienta si efectivitatea trebuie sa reprezinte o prioritate a organizatorilor reformei.


III. SCOP SI OBIECTIVE

Scop: scaderea morbiditatii datorita bolilor psihice si ameliorarea parametrilor de sanatate mintala la nivelul intregii populatii.
Obiective:
  • a. reformarea sistemului de ingrijiri in sanatatea mintala;
  • b. reducerea factorilor de risc si de vulnerabilizare pentru boala psihica;
  • c. realizarea unei pozitionari superioare a conceptului de sanatate mintala in sistemul de valori al societatii romanesti.
Ultimul obiectiv, de a carui atingere depinde intr- o buna masura realizarea celorlalte doua, impune un scurt comentariu. Exista cateva idei simple care definesc clar importanta sanatatii mintale. Aceste idei trebuie cultivate cu grija si responsabilitate in societatea romaneasca:
  • Nu exista sanatate fara sanatate mintala.
  • Sanatatea mintala este o dimensiune a calitatii vietii si o resursa pentru o dezvoltare pozitiva.
  • Fiecare persoana are dreptul la sanatate mintala; salvgardarea si promovarea sanatatii mintale reprezinta o responsabilitate a intregii societati.
  • Fiecare membru al comunitatii este responsabil pentru climatul general al societatii iar atitudinea sa va influenta in ultima instanta dimensiunea publica a sanatatii mintale.
  • Utilizatorii serviciilor de sanatate mintala trebuie sa aiba acelasi statut ca si utilizatorii oricaror servicii de sanatate.

IV. AXE STRATEGICE (MODULE)

Strategia MINISTERULUI SaNaTatII in domeniul sanatatii mintale poate fi sintetizata in 5 axe pe care le vom numi, in continuare, module.
  • 1. Modulul "preventie"
  • 2. Modulul "sistem de ingrijiri"
  • 3. Modulul "legislatie"
  • 4. Modulul "resurse"
  • 5. Modulul "conexiuni"

  • 1. Modulul preventie (profilaxie primara)
    in orice strategie de sanatate mintala versantul preventiv trebuie sa fie prioritar.
    Pentru realizarea acestui obiectiv se vor incuraja colaborarile in parteneriat cu organizatii neguvernamentale specializate in domeniul sanatatii mintale, care pot furniza proiecte profesionale, eventual cu finantare externa si pot constitui mijloace de transferare a expertizei in domeniu (adesea costisitoare prin faptul ca necesita evaluari complexe, experienta anterioara, implicarea unor specialisti multidisciplinari) in vederea generalizarii unor astfel de initiative la conditiile noastre specifice. De asemenea, se va incuraja cooperarea interdepartamentala (cu Ministerul Educatiei in primul rand, MAN s.a.) pentru identificarea nevoilor, grupurilor tinta, elaborarea mesajelor, a programelor si evaluarea lor post-factum.
    Ministerul Sanatatii are in vedere trei tipuri de preventie, in functie de populatia tinta:
    • a. Preventia generala, ce vizeaza intreaga populatie. Exemple:
      • programe de igiena mintala (uzul / abuzul de substante psihoactive, profilaxia insomniilor, etc.);
      • managementul stresului, al situatiilor de criza si al conflictelor, etc.
      • programe destinate parintilor pentru educarea copiilor in prevenirea abuzului de alcool, droguri, sau pentru prevenirea abuzarii copiilor (campanii de postere tematice, stimularea constientizarii societatii civile, implicarea parintilor in activitatea educationala din scoli) ;
      • programe de parteneriat cu mass-media pentru raspandirea sistematica a conceptiilor referitoare la un stil de viata sanatos sau de valorizare a activitatii de voluntariat;
      • programe de asistenta pentru situatii de criza (dezastre);
      • atragerea in parteneriate a unor institutii de larga reprezentare, cum este Biserica.
    • b. Preventia selectiva, ce vizeaza grupuri populationale al caror risc de a dezvolta tulburari psihice este semnificativ mai mare decat al mediei. Exemple:
      • programe privind copiii institutionalizati
      • programe adresate copiilor si adolescentilor cu antecedente heredo-colaterale de dependenta de alcool
      • programe adresate copiilor convalescenti care au suferit agresiuni cerebrale
      • programe de integrare- protectie a copiilor cu boli severe, cu potential transmisibil - SIDA
    • c. Preventia focalizata, ce vizeaza grupuri cu risc inalt (simptome minimale, markeri biologici, predispozitie genetica; fara sa se intruneasca criteriile internationale de diagnostic pentru o anumita tulburare psihica). Exemple:
      • programe privind copiii cu antecedente heredocolaterale de patologie afectiva, schizofrenie, etc.
      • programe privind populatia varstnica
      • programe de dezvoltare a retelei de suport social pentru reducerea efectelor psiho-sociale defavorabile asupra varstnicilor;
      • programe destinate copiilor cu risc pentru afectiuni psihice majore prin prezenta familiala a unei vulnerabilitati genetice (schizofrenie, boli afective, adictii etc.) sau prin prezenta unui factor familial extern (parinti cu adictii, familie asistata social) sau prin tulburari de comportament (opozitionism, violenta in mediul scolar);
      • infiintarea de centre de consiliere, incurajarea celor apartinand de ONG-uri, avand ca populatii tinta familiile cu risc.
      • programe pentru parintii / familiile dezorganizate cu risc crescut de abuzare / neglijare a copiilor, copii orfani.

    Se va urmari identificarea factorilor de risc biologici, psihologici si sociali, prin metodologii specifice (screening), eventual adaptate populatiei de referinta.
    Interventia preventiva (profilaxia primara) trebuie sa faca obiectul unor programe educationale, medicale, de asistenta sociala, etc. Conceptul, dar mai ales "formatul" de tip program asigura structura optima, pornind de la formularea obiectivelor finale si de etapa, de la resursele umane si financiare, si terminand cu monitorizarea realizarii.
    Ministerul Sanatatii considera ca fiind fundamentala plasarea in pozitie prioritara, in cadrul modulului preventie, a programelor si actiunilor ce vizeaza sanatatea mintala a copiilor si adolescentilor. In acest context obiectivele imediate sunt:
    • Promovarea unei conceptii mai cuprinzatoare asupra protectiei sanatatii mintale care sa includa atat copilul cat si familia sa, cel putin mama.
    • infiintarea unor centre de consiliere prenatala.
    • infiintarea de centre de consiliere a familiilor cu copii aflate in dificultate (risc de abandon, cu copii institutionalizati, monoparentale, cu parinti plecati la munca in strainatate)
    • Prevenirea intarzierii dezvoltarii psihomotorii a copilului prin reintroducerea examinarilor periodice care sa includa teste (screening) pentru depistarea si interventia precoce.
    • intarirea protectiei sanatatii mintale a copilului scolar prin pregatirea continua a personalului medical scolar.
    • Introducerea de programe de sanatate mintala a copilului scolar care sa asigure armonizarea cerintelor programului de invatamant cu potential cognitiv-emotional al elevilor (teme mai putine pentru acasa, fara exagerarile actuale). Vizeaza imbunatatirea integrarii scolare, reducerea riscului de tulburari de conduita, a parasirii precoce a scolii
    • Cresterea ponderii educatiei sanitare in scoli vizand dezvoltarea unui stil de viata sanatos si formarea competentelor sociale (combaterea toxicomaniilor, alcoolismului, suicidului, violentei), asigurarea educatiei sexuale.
    • Diversificarea formelor de interventie medico- educationala in scoli si in afara lor pentru a acoperi nevoile speciale ale unor categorii de copii si tineri cu vulnerabilitate crescuta (diferite forme de handicap, dezavantaj social, cu risc crescut de dezadaptare sociala si delincventa).
    • Introducerea de programe de consiliere preventiva adresate copilului si familiei cu un parinte bolnav somatic sever
    Pentru tineri si persoanele adulte
    • Dezvoltare de programe de preventie primara (informare si consiliere) a adictiilor oferite de medicii generalisti si la nivelul medicinii primare
    • Dezvoltarea de programe de sprijin psihologic adresate tinerilor delincventi introdusi in conditii de probatiune precum si ofiterilor de probatiune.


    2. Modulul sistem de ingrijiri (profilaxie secun- dara si tertiara)

    Ministerul Sanatatii considera ca reformarea sistemului de ingrijiri in sanatatea mintala trebuie sa se faca prin respectarea urmatoarelor principii, validate de experienta internationala:
    • 1. al zonalitatii (teritorializarii)
    • 2. al echipei terapeutice
    • 3. al continuitatii ingrijirilor
    • 4. al specializarii (multicriteriale: varsta, patologie, abordare terapeutica)
    • 5. al orientarii comunitare
    Odata adoptate aceste principii, reforma impune pe termen scurt si mediu un compromis intre dispozitivul de ingrijiri actual si cel prefigurat.
    Promovarea unui nou tip de structuri care sa asig- ure dezvoltarea ingrijirilor in directia celor 5 principii enuntate.
    2.1. Flexibilizarea structurilor prevazute / existente in fiecare zona (Laborator de Sanatate Mintala / Centru de Sanatate Mintala) prin:
    • a. asigurarea mobilitatii echipei existente in Centrul de Sanatate Mintala teritorial;
    • b. dezvoltarea centrelor de criza, inclusiv a celor functionand pe langa spitalele generale sau policlinici;
    • c. dezvoltarea serviciilor de psihiatrie de legatura;
    • d. dezvoltarea compartimentelor de psihiatrie din spitalele generale teritoriale.

    2.2. Dezvoltarea stadiala, progresiva, echilibrata, adecvata nevoilor locale si resurselor disponibile a serviciilor si structurilor celor mai potrivite specificului local, care sa asigure continuitatea ingrijirilor in conditii cat mai apropiate ambientului firesc natural al pacientului (ingrijire de tip comunitar).
    2.3. Dupa asigurarea capacitatilor de ingrijire de tip comunitar, se poate trece la transferarea sarcinilor de ingrijire - prin dezinstitutionalizare - catre acest sector, prin reducerea adecvata a numarului de paturi din spitalele de profil existente in teritoriu. Se va asigura practic, in acest mod, ingrijirea populatiei de pacienti existente in teritoriu in conditii de tip comunitar, cu aceleasi fonduri dar in conditii mai bune de cost - eficienta. Acest proces trebuie sa inceapa dupa infiintarea unui numar adecvat (minimal) de unitati ambulatoriu teritorializate.
    Structuri (dispozitivul de ingrijiri)
    • centrul de sanatate mintala
    • spitalul de psihiatrie
    • sectia / compartimentul de psihiatrie din spitalul general
    • stationarul de zi
    • centrul de interventie in criza
    • retele specializate: dependente, gerontopsihiatrie, etc.
    Centrul de Sanatate Mintala trebuie sa devina piesa fundamentala a sistemului. Centrul de Sanatate Mintala, denumire acreditata in statele Uniunii Europene pentru asistenta psihiatrica comunitara ambulatorie, este echivalentul Laboratorului de Sanatate Mintala, infiintat prin ordinul Ministrului Sanatatii nr. 86/1976. (in prezent prin ordinul Ministrului Sanatatii nr. 736/02.11.1999, Laboratorul de Sanatate Mintala este integrat in spitalul psihiatric sau spitalul general cu sectie de psihiatrie.)
    Centrul de Sanatate Mintala trebuie sa devina unitatea de baza a ingrijirilor psihiatrice, el reprezentand in fapt deplasarea accentului ingrijirilor spre ambulatoriu, o alternativa la spitalizare ce permite o mai buna monitorizare a tratamentului si a programelor de reabilitare si realizarea unui raport cost-eficienta optim.
    Centrul de Sanatate Mintala, ca element structural major al sistemului de ingrijiri, poate indeplini si alte functii importante, cum sunt screening-ul pentru identificarea factorilor de risc si a nevoilor concrete ale unui anumit teritoriu sau implementarea unor programe de preventie selectiva si focalizata.
    Asistenta comunitara va dezvolta si masuri de preventie secundara:
    • prin colaborarea cu serviciile de asistenta sociala in vederea:
    • interesarii parintilor in realizarea unui statut de ingrijire corespunzator al copiilor cu diferite riscuri;
    • plasamentul acestor copii in institutii adecvate cand nu mai exista alte solutii;
    • identificarea precoce a copiilor cu semne minore de dezvoltare / dezadaptare (performante scolare proaste, hiperactivitatea, tulburari de atentie etc.) intrucat ei constituie o populatie cu riscuri viitoare mai mari de comunicare, de construire a stimei de sine, cu riscuri comportamentale, depresie, adictie la substante, violenta;
    • dezvoltarea unor oportunitati bazate pe resursele locale care sa tinteasca compensarea dificultatilor de mai sus prin stimularea socializarii secundare in grupuri de adolescenti, prin dezvoltarea unor deprinderi sanatoase de petrecere a timpului liber, a stimei de sine si capacitatilor normale de adaptare la comunitate.
    • dispensarizarea la un nivel mai complex (biopsiho-social), mai intens si competent decat in prezent, la nivelul echipei terapeutice si cu ajutorul unor oportunitati multiple (case protejate, vizite la domiciliu, grupuri terapeutice, grupuri de fosti dependenti, gen AA etc.) sprijinite / dezvoltate cu ajutorul autoritatilor / comunitatilor locale.

    3. Modulul legislatie

    La acest nivel Ministerul Sanatatii are in vedere:
    • Elaborarea normelor de implementare pentru Legea sanatatii mintale care a fost adoptata sub numele de Legea 487 din 11 iulie 2002.
      Legea are titlul "Legea privind promovarea sanatatii mintale si protectia persoanelor cu tulburari psihice", proiect in a carui elaborare au fost respectate "Principiile pentru protectia persoanelor cu tulburari psihice si ale ameliorarii ingrijirilor de sanatate mintala" continute in Rezolutia 46 / 119 a Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite din 17 decembrie 1991.
      Dupa adoptarea acestor norme, Ministerul Sanatatii se va implica in procesul de implementare, atat la nivelul corpului de profesionisti in sanatatea mintala (prin ateliere zonale, cu ajutorul grupului de specialisti ce au lucrat la elaborarea legii) cat si la nivelul intregii populatii (prin campanie de mediatizare).
    • Alte segmente legislative ce privesc:
      • regimul substantelor psihoactive (inclusiv bauturile alcoolice)
      • diseminarea modelelor violentei prin diverse canale mediatice
      • regimul juridic al persoanelor cu tulburari psihice care comit infractiuni



    4. Modulul resurse

    a. Resurse financiare
    Ministerul Sanatatii va continua sa finanteze Programul de Profilaxie in Sanatatea Mintala si va urmari, prin Comisia de specialitate, o continua ameliorare a acestui program. Pe de alta parte, Ministerul Sanatatii va incuraja identificarea unor linii extrabugetare de finantare, inclusiv din surse externe (internationale): Banca Mondiala, PHARE, etc.
    b. Resurse umane
    Ministerul Sanatatii va urmari elaborarea si implementarea urmatoarelor:
    • programe de formare adaptate obiectivelor acestei strategii, la toate nivelurile (studenti la medicina, medici psihiatri, psihologi, asistente, asistenti sociali etc.)
    • programe de specializare pentru medicii de familie
    • mecanisme de atragere catre zona sanatatii mintale a altor specialisti: sociologi, juristi, reprezentanti ai clerului, etc.
    Dezvoltarea ingrijirilor psihiatrice comunitare si asistenta sociala adecvata trebuie sa constituie o prioritate. Aceasta include implicarea medicilor de familie si a lucratorilor din ingrijirile de sanatate primara in ingrijirile de sanatate mintala.
    Vor fi dezvoltate programe de instruire adecvate pentru toti profesionistii de sanatate mintala, in concordanta cu standardele europene.

    5. Modulul conexiuni cu alte sisteme (subsisteme de "interfata")

    Complexitatea unei strategii nationale de sanatate mintala impune, ca element tactic, realizarea unui grup de conexiuni cu alte sisteme. Este foarte probabil ca succesul strategiei sa depinda de functionalitatea acestor subsisteme de interfata. Principalele conexiuni sunt:
    • a. cu sistemul medical general dezvoltarea psihiatriei de legatura ("liaison psychiatry":
      • compartimente de psihiatrie in spitalul general)
      • combaterea tendintelor rejective fata de bolnavul psihic manifestate in comunitatea medicinii somatice
      • dezvoltarea unei strategii de alianta cu medicina de familie
    • b. cu invatamantul universitar si cercetarea stiintifica
      • inserarea problematicii sanatatii mintale in programa analitica a facultatilor de medicina, psihologie, sociologie, etc.
      • infiintarea unui departament de sanatate mintala in cadrul Institutului de Sanatate Publica
      • infiintarea unui Institut de Cercetari in Sanatate Mintala (prin colaborare cu Academia de Stiinte Medicale)
    • c. cu mass media
      • programe de informare si sensibilizare adresate tinerilor jurnalisti
      • program de monitorizare a presei in vederea combaterii tendintelor stigmatizatoare fata de boala psihica si purtatorii ei
    • d. cu sistemul asociativ (ONG)
      • in implementarea acestei strategii Ministerul Sanatatii va colabora in continuare, inclusiv prin crearea unui grup de lucru permanent, cu principalele ONG-uri din domeniu: Liga Romana pentru Sanatate Mintala, Asociatia Psihiatrica Romana si altele.


    V. REZULTATE ASTEPTATE

    • 1. Accesibilitate crescuta a serviciilor (prin distributie teritoriala echilibrata)
    • 2. Servicii orientate spre nevoile comunitatii (prin dezvoltarea centrelor de sanatate mintala)
    • 3. Cresterea calitatii ingrijirilor (prin diversificare si respectarea standardelor de calitate)
    • 4. Reducerea factorilor de risc pentru sanatatea mintala si adresarea nevoilor grupurilor celor mai vulnerabile (prin dezvoltarea abordarii preventive)
    • 5. Dezvoltarea serviciilor de sanatate mintala in spitalele generale si la nivelul asistentei primare
    • 6. Finantare echitabila, transparenta si adaptata nevoilor a serviciilor de sanatate mintala
    • 7. Dezvoltarea unui cadru de colaborare intersectoriala pentru a raspunde complexitatii problemelor de sanatate mintala (functionarea unui comitet interministerial pentru sanatate mintala)
    • 8. Dezvoltarea parteneriatelor cu societatea civila in promovarea sanatatii mintale


    VI. CONCLUZIE

    Prezenta strategie a Ministerului Sanatatii in domeniul sanatatii mintale a fost gandita si elaborata in concordanta cu recomandarile audit-ului de sanatate mintala al Organizatiei Mondiale a Sanatatii (2001). Materializarea acestei strategii impune conceperea unui Plan National de Sanatate Mintala, cu obiective pe termen scurt, mediu si lung, cu o monitorizare corespunzatoare precum si cu responsabilizari precise.

    PLANUL DE ACTIUNE PENTRU IMPLEMENTAREA STRATEGIEI

    in continuare, in propunerea unor actiuni concrete de reforma a sistemului, vor fi facute referiri la cele 5 axe (module) strategice propuse de Ministerul Sanatatii - modulul preventie (1), modulul sistem de ingrijiri(2), modulul legislatie(3), modulul resurse(4) si modulul conexiuni(5).
    Pentru a desfasura o reforma coerenta a sistemului, vom face referire la un cadru schematic care cuprinde urmatoarele sectiuni:
    • 1. analiza de nevoi - cuprinde o serie de demersuri investigative care au ca principali beneficiari a) comunitatile; b) utilizatorii de servicii de sanatate mintala si c) institutiile si profesionistii (din sectorul public si privat, guvernamental si neguvernamental) care activeaza la acest moment in sistemul de sanatate mintala.
    • 2. dezvoltare institutionala - cuprinde masuri si initiative de a imbunatati sau adapta oferta de servicii si programe existente la nevoile reale rezultate din analiza de mai sus, respectand valorile si principiile orientarii ingrijirilor spre stabilirea unor sisteme de suport comunitar.
    • 3. inovatie institutionala - cuprinde masuri si initiative de edificare de noi servicii si programe care sa vina in intampinarea nevoilor rezultate mai sus. De asemenea, inovatia in domeniul institutional presupune o reconfigurare a rolului profesionistilor, initiative de implicare a beneficiarilor, stabilirea unor norme de functionare a unor noi tipuri de programe, servicii si unitati de ingrijire care sa vina in intampinarea intregii arii de nevoi.
    • 4. reforma sau adaptare legislativa - in concordanta cu procesul de dezvoltare si inovatie institutionala.
    • 5. stabilirea de standarde de calitate - demersul de dezvoltare si inovatie la nivelul serviciilor si programelor este urmat, pe termen mediu si lung, de o evaluare a eficientei acestora. Procesul de evaluare are ca finalitate stabilirea unor standarde de calitate care urmeaza sa devina o referinta pentru unitatile de ingrijire si asistenta, indiferent daca acestea apartin sectorului public sau privat, guvernamental sau neguvernamental.
    Pentru realizarea unui plan de actiuni concrete pe termen scurt spre mediu (pentru urmatorii 5-10 ani), se poate anticipa urmatoarea desfasurare temporala:
    APR - Actiuni desfasurate

    1. Analiza nevoilor

    Cuprinde procesul pregatitor al reformei sistemului. Analiza nevoilor are mai multe obiective:
    • delimitarea atitudinilor membrilor comunitatilor cu privire la problematica persoanelor cu probleme de sanatate mintala;
    • identificarea nevoilor de servicii, precum si a prioritatilor de edificare sau dezvoltare a acestora;
    • identificarea nevoilor de asistenta a persoanelor cu probleme de sanatate mintala, precum si a familiilor lor;
    • identificarea nevoilor de instruire si de specializare a profesionistilor care activeaza in sistem;
    • identificarea nevoilor specifice ale grupurilor din comunitate care au potential de formatori de opinie (mass-media, cler, oameni politici, patronat etc.).
    Analiza de nevoi se desfasoara la trei nivele:
    • Studii populationale, analize ale nevoilor comunitatilor
    • Analize de nevoi ale formatorilor de opinie (mass-media, politicieni, cler etc.)
    • Studii institutionale, analize ale serviciilor existente si ale institutiilor care activeaza in domeniul sanatatii mintale
    • Studii si analize ale nevoilor utilizatorilor de servicii de sanatate mintala (inclusiv ale familiilor acestora)
    • Studii de nevoi ale profesionistilor de sanatate mintala (psihiatri, psihologi, asistenti sociali, asistente medicale de psihiatrie etc.), precum si a viitorilor profesionisti (studenti, elevi etc.)
    Ca metodologie, aceste studii si analize pot fi desfasurate dupa cum urmeaza:
    • Analize calitative (focus-grupuri, analize Delphi, interviuri aprofundate), care se pot desfasura cu utilizatori, profesionisti, formatori de opinie
    • Analize cantitative pentru identificarea tolerantei, atitudinilor si opiniilor populatiei
    • Analize epidemiologice pentru identificarea morbiditatii si particularitatilor care tin de problematica sanatatii mintale
    • Diagnoze organizationale pentru identificarea nevoilor institutionale si pentru surprinderea particularitatilor sistemului actual de ingrijire de sanatate mintala.
    Cu privire la modulele strategice identificate de Ministerul Sanatatii, analiza nevoilor aduce cu sine urmatoarele beneficii:
    • 1. Modulul preventie - identificarea unor populatii tinta pentru actiuni de preventie generala, selectiva si focalizata si elaborarea unui plan de actiuni preventive care sa tina cont de realitatea din teren (de exemplu, stabilirea unor prioritati in domeniul preventiei generale care sa duca pe termen mediu la o scadere a morbiditatii sau la o crestere cuantificabila a calitatii vietii beneficiarilor).
    • 2. Modulul sistem de ingrijiri - se urmareste in principal stabilirea unor nevoi specifice sistemului actual de ingrijiri - se pot anticipa mentionarea unor nevoi de instruire si de specializare a ingrijirilor, de crestere a competentelor in domeniul managementului si atragerii de resurse pentru serviciile existente, de crestere a abilitatilor de lucru in echipa si de dezvoltare a unor noi abilitati in stabilirea de parteneriate cu comunitatile, cu reprezentantii utilizatorilor de servicii si reprezentantii altor institutii sau organizatii.
    • 3. Modulul legislatie - analiza nevoilor poate sa constituie un prim pas in identificarea unor lacune legislative si in constituirea unor grupuri de lucru care sa demareze procesul legislativ necesar procesului de inovatie institutionala.
    • 4. Modulul resurse - analiza nevoilor stabileste pe de o parte un estimat al resurselor financiare si umane necesare procesului de dezvoltare si inovatie institutionala, iar pe de alta parte stabileste linii directoare pentru o dezvoltare curriculara necesara in formarea profesionistilor de sanatate mintala, necesara noilor cerinte ale sistemului de ingrijiri (vezi si matricea economica din anexa).
    • 5. Modulul conexiuni - analiza nevoilor stabileste configurarea actuala a conexiunilor din cadrul sistemului, precum si deschiderea sa spre exterior.


    2. Demersuri de dezvoltare institutionala

    in paralel cu analiza de nevoi, la nivelul sistemului existent sunt necesare urmatoarele actiuni concrete:
    • identificarea unor institutii care pot sa se constituie drept centre pilot pentru dezvoltarea unor servicii bazate pe oferirea unor alternative la ingrijirea psihiatrica traditionala (din sectorul public si neguvernamental)
    • identificarea, in paralel, a unor bune practici institutionale care sa sustina demersul de dezvoltare institutionala si care sa corespunda valorilor si principiilor de orientare comunitara a institutiilor existente
    • stabilirea unui proiect de cercetare-actiune, care sa cuprinda o analiza a eficientei serviciilor susmentionate, precum si a posibilitatii de transformare a acestor centre-pilot in centre de instruire pentru restul sistemului institutional.
    Ca pasi concreti, se pot intrevedea urmatoarele linii de actiune:
    • infiintarea unui departament de sanatate mintala in cadrul Ministerul Sanatatii, necesar coordonarii efortului de dezvoltare institutionala, precum si a initiativelor care privesc celelalte axe strategice (preventia, legislatia, conexiunile si resursele sistemului)
    • infiintarea unui Institut de Cercetari in Sanatatea Mintala (care sa coordoneze procesul de analiza a nevoilor, de stabilire a criteriilor metodologice si procedurale pentru stabilirea centrelor pilot, de monitorizare a activitatii acestora si de integrare a informatiilor)
    • stabilirea centrelor pilot pe criterii diferentiate de dezvoltare institutionala, in domeniul
      • ingrijirilor biologice
      • ingrijirilor in centre specializate (geronto-psihiatrie, adictii, centre de tratament psihologic etc.)
      • ingrijirilor psihosociale si comunitare
    Demersurile de inovatie institutionala (care au ca obiectiv constituirea unor sisteme eficiente de suport comunitar), precum si efortul de reforma sau adaptare legislativa, se pot pune in practica numai dupa ce exista o demarare a demersului de dezvoltare institutionala si o adaptare a acestuia la noul sistem de valori si principii propus.

    ***
  • Sponsori si parteneri