TULBURARI PSIHICE IN EPILEPSII

Liana Fodoreanu*

Rezumat
Lucrarea prezinta unele consideratii clinice, etiologice, de incadrare a patologiei psihiatrice intalnita la pacientii epileptici. Domeniu comun neurologiei si psihiatriei, epilepsia pune serioase probleme practice indeosebi cand se complica cu tulburari psihice fie legate de crizele comitiale, fie evoluand intercritic. Aceste concomitente diagnostice trebuie bine cunoscute pentru ca simptomele lor pot fi diferite de cele caracteristice bolilor care evolueaza independent, pe de alta parte din cauza dificultatilor terapeutice.
Cuvinte cheie: epilepsii, tulburari psihice, factori de risc, interactiuni medicamentoase. >

Abstract
This paper presents some clinical and etiological considerations about the psychiatric pathology that occurs in epileptic patients. Epilepsy is a common - psychiatric and neurological domain, which puts serious practical problems, especially when it is complicated with psychiatric disorders (ictal or interictal). These diagnostic concomitances must be very well known because their symptoms could be different from those characterising each disease and because of the therapeutic difficulties.
Key words: epilepsy, psychiatric disorders, risk factors, drugs interactions. >


Epilepsiile reprezinta o problema comuna psihiatriei si neurologiei; un procent insemnat de pacienti epileptici sunt spitalizati si ingrijiti in sectii de psihiatrie datorita prezentei pe prim plan a diferite tablouri psihopatologice. Atat neurologii cat si psihiatri se ocupa de boli ale aceluiasi organ, creierul, epilepsia fiind una din aceste boli.
Asocierea epilepsiei cu tulburarile psihice este cunoscuta din antichitate. Emil Kraepelin afirma ca pacientii epileptici prezinta tulburari de personalitate si o predispozitie pentru psihoze.
Ne-am propus sa prezentam o sistematizare a tipurilor de tulburari psihice intalnite la epileptici, sa comentam substratul lor si unele aspecte terapeutice.
Prevalenta tulburarilor psihice la epileptici pare a fi de 30-40%, si poate depasi 60% la cei cu deficite neurologice asociate epilepsiei (13). Dupa aceiasi autori prevalenta psihozelor este de 1-3%, dar daca ne referim la populatia internata ea se ridica la 9%. Morbiditatea psihiatrica este mai mare la cei cu epilepsie de lob temporal. Kaplan ( 7) apreciaza ca 1 din epileptici prezinta tulburari psihice. Procentul pacientilor epileptici internati in servicii de psihiatrie este 4,7% in Anglia si 9,7% in SUA. 30% dintre pacientii internati in servicii de asistare a epilepsiei aveau o internare anterioara psihiatrica, iar 18% primeau cel putin un preparat psihotrop (7).
Clasificarea tulburarilor psihice din epilepsii ( 4, 7, 13, 15) pe care o fac majoritatea autorilor se raporteaza la crizele epileptice:
I. Tulburari psihice asociate crizelor.
1.Tulburari precritice;
2. Tulburari intracritice;
3. Tulburari postcritice.
II. Tulburari psihice nelegate de crize.

I.Tulburarile psihice legate de crizele epileptice.
Tulburarile psihice precritice sunt de fapt cunoscute ca prodroamele crizelor epileptice si sunt reprezentate de stari disforice, anxietate, tensiune, iritabilitate.
Tulburarile psihice intracritice pot fi psihosenzoriale ( iluzii si/sau halucinatii pe orice analizator), afective (anxietatea) , cognitive si psihomotorii (déja vu, jamais vu, gandire impusa, sentiment de irealitate, incetosarea constiintei insotita uneori de automatisme motorii cum ar fi masticatia sau acte complexe, de exemplu dezbracatul); confuzia este mai frecventa in epilepsia de lob temporal.
Tulburarile psihice postcritice sunt frecvente si constau in tulburari de constiinta: stari confuzive care au o durata variabila. Confuzia postcritica se insoteste de o modificare difuza a EEG.
Un comportament tipic postcritic este reprezentat de automatisme care pot fi orale, ambulatorii sau tendinta impulsiva de pleca (dromomania) ( 9). Unii pacienti prezinta, dupa o perioada de luciditate relativa de 1-2 zile, o simptomatologie psihotica cu halucinatii, delire - mai ales paranoide, care dureaza ore - zile - rareori saptamani, si care de obicei necesita tratament pe termen scurt cu neuroleptice incisive (13).

II. Tulburarile psihice nelegate de crizele epileptice sunt reprezentate de tulburarile de personalitate, depresie, anxietate, agresivitate si psihoze.
Tulburarile de personalitate evidentiate la pacientii epileptici sunt bine cunoscute, se discuta chiar despre "personalitatea epileptica" - entitate contestata in literatura de specialitate. Sunt considerate caracteristice epilepsiei urmatoarele trasaturi de personalitate: sobrietatea, lipsa simtului umorului, suspiciozitate, vascozitate in gandire si in relatiile interpersonale, adezivitate, dependenta afectiva, impulsivitate, interes crescut pentru filozofie, religie, morala. Exista unele explicatii ale aparitiei "personalitatii epileptice", printre care mentionam izolarea sociala consecutiva crizelor, stigma epilepsiei, superprotectia parentala, prezenta leziunilor cerebrale asociate si medicatia antiepileptica ( 13). Cea mai frecventa tulburare de personalitate in epilepsie este tulburarea borderline: astfel se explica frecventa mare a iritabilitatii, impulsivitatii si a tentativelor de suicid la pacientii epileptici.
Depresia este de doua ori mai frecventa la epileptici comparativ cu restul populatiei. Cum se explica aceasta frecventa? Trimble, ( 15) porneste de la implicarea sistemului limbic (creierul emotional) in modularea afectivitatii, cu specificarea rolului hipocampului si amigdalei; structurile sistemului limbic sunt mai susceptibile la aparitia crizelor fata de alte structuri, ceea ce ne explica de altfel frecventa mai mare a epilepsiei temporale in practica clinica. Leziunile zonei temporale in epilepsie, indeosebi daca sunt timpurii, au efecte in primul rand asupra emotiilor, dar si asupra comportamentului.
Depresia - fie reactiva, fie endogena sau indusa de unele medicamente anticomitiale, se intalneste mai des in epilepsia cu debut la varsta inaintata. In functie de aparitia crizelor epileptice depresia se descrie in perioadele intercritice (distimia), periictal ( tulburare de afectivitate episodica, deseori cu agitatie psihomotorie, comportament autolitic si simptome psihotice) si postcritic, care este cea mai comuna. Anumite antiepileptice pot induce tablouri depresive (2) de ex. Vigabatrin, la inceputul administrarii. Suicidul este, la randul lui, mai frecvent la epileptici de cinci ori comparativ cu restul populatiei. In epilepsia de lob temporal el este de 25 ori mai des raportat, iar remarcabil este ca riscul suicidului ramane crescut si dupa ce crizele comitiale sunt bine controlate terapeutic.
Anxietatea - ca si depresia - este una din tulburarile psihice foarte frecvente la pacientii epileptici. Epilepsia reprezinta ea-insasi o sursa de stress in parte datorita imprevizibilitatii crizelor. Se descrie anxietatea in perioada prodromala a epilepsiei, in criza (alaturi de simptomele psihosenzoriale), postcritic ( reactiva) si anxietatea anticipatorie. Afectarea amigdalei in epilepsia de lob temporal explica aparitia anxietatii in aceasta boala. Sexul feminin este mai des afectat; se pare ca anxietatea ar avea si o componenta genetica ( 13).
Psihozele. Se cunoaste frecventa mai mare a tulburarilor psihotice la epileptici comparativ cu restul populatiei. Kaplan s.a. (7) mentioneaza o prevalenta de 7-12%. Se apreciaza ca riscul psihozelor este crescut la epilepticii vechi, in epilepsia de lob temporal, mai ales daca este evidenta disfunctia bilaterala a lobilor temporali, in epilepsia cu deficit neurologic asociat si la pacientii cu malformatii cerebrale ( 4). Persoanele de sex masculin cu epilepsie de lob temporal drept par a fi mai predispuse (9).
Crizele epileptice influenteaza tabloul clinic al psihozelor si invers.
Substratul anatomic comun in epilepsie si schizofrenie este reprezentat de anomaliile la nivelul cortexului temporal, indeosebi al hipocampului (15). Studii neuropatologice sugereaza prezenta de disgenezii corticale sau leziuni difuze cerebrale in cazul asocierii tulburarilor psihice la epilepsie (12). Anormalitatile neurologice sunt mentionate si de Karp s.a. (8) in cazul adolescentilor suferind de schizofrenie.
Schimbarile in functionarea dopaminei ar contribui la susceptibilizarea la crizele epileptice; astfel de modificari ar fi responsabile de comportamentul psihomotor ( de ex automatismele) si ar contribui la aparitia psihozelor postictale. Antagonistii dopaminergici ar putea fi eficienti in ambele situatii ( 9).
Simptomele obisnuite psihozelor din epilepsie sunt ideile delirante paranoide, mistice, de grandoare, halucinatiile auditive si o mai buna conservare a personalitatii si afectivitatii comparativ cu schizofrenia. Kaplan s.a. (7) descrie urmatoarele tipuri de psihoze in epilepsii:
a) Episoade psihotice scurte, cu durata de cateva zile pana la saptamani ; pot fi precipitate sau relevate de crizele epileptice sau alterneaza cu ele; clinic se exprima prin agitatie psihomotorie, halucinatii, delire paranoide, impulsivitate, tentative de suicid, oscilatii bruste ale dispozitiei.
b) Psihoze concomitente cu cresterea frecventei crizelor comitiale sau cu sistarea tratamentului anticomitial; dupa controlul medicamentos al crizelor asistam la rezolutia psihozei.
c) Episoade psihotice postictale apar dupa o perioada de latenta de 12-24 ore ( in care confuzia postcritica se rezolva) si persista o perioada variabila de timp.
d) Psihoze care apar dupa ce crizele epileptice sunt controlate si se rezolva prompt o data cu reaparitia crizelor. Se numesc psihoze alternative sau fenomenul de "normalizare fortata paradoxala".

Ce este normalizarea fortata paradoxala?
Termenul apartine lui LANDOLT care vorbeste despre o stare in care pacienti cu crize epileptice avand modificari EEG caracteristice dezvolta o psihoza schizofrenia-like in momentul cuparii crizelor si al tendintei de normalizare a EEG. Apare in epilepsia de lob temporal, in epilepsia generalizata (<1%) si dupa anticomitiale: ethosuximid, vigabatrin, tiagabin (Wolf, Trimble,1995).
Tratamentul psihozelor la pacientii epileptici trebuie sa aiba in vedere ca majoritatea neurolepticelor pot induce cresterea frecventei crizelor comitiale prin modificarea pragului convulsivant. De aceea nu trebuie sa evitam tratamentul electroconvulsivant, care, pe langa efectul antipsihotic, are si efect anticonvulsivant.
Starile disociative se descriu in perioada postcritica a epilepsiei si sunt reprezentate de tulburari disociative ale identitatii, tulburarile de depersonalizare si fuga sau amnezia psihogena. Pacientii prezinta frecvent modificari EEG, dar putine crize recente.
Ce sunt pseudocrizele? Se cunosc si ca "atacuri nonepileptice", " crize psihogene" sau "crize histerice". Nu rareori ele se asociaza crizelor epileptice, constituind ceea ce se numea histero-epilepsie. Clinic ele se manifesta sub forma convulsiilor, lesinului (sincopa), comportamentului alterat. Cel mai frecvent au o cauza psihologica. Diagnosticul poate fi dificil, mai ales daca unele crize epileptice de origine frontala au o aparenta bizara. Elementele clinice care deosebesc cele doua tipuri de crize sunt referitoare la tipul debutului (treptat in pseudocrize si deseori ca raspuns la sugestie); cianoza nu apare; contracturile au aspectul miscarilor ample, asincrone; incercarea de a deschide ochii pacientului intampina rezistenta; somnolenta si confuzia postcritica sunt neobisnuite, iar incetinirea generalizata pe EEG dupa criza tonica generalizata este de obicei absenta. Pseudocrizele sunt refractare la antiepileptice; tratamentul lor depinde de cauza.
Medicamente antiepileptice care pot induce tulburari psihice. Relatia intre antiepileptice si psihoze este cunoscuta de mult. In 1895 Parent a observat ca administrarea de bromide provoca uneori simptome psihotice.
Ulterior lista medicamentelor s-a largit: in 1960 dupa introducerea ethosuximidului, Roger a comunicat astfel de stari; in 1975 McDanal, Bollman - dupa fenitoin; in 1989 McKee - dupa carbamazepin. Fenitoina ar afecta mai ales functia cognitiva, fenobarbitalul ar avea legatura cu depresia la epileptici ( un studiu comparativ efectuat in 1987 si 1990 de Brent et al. a gasit tulburari afective majore la 40% dintre pacientii tratati cu fenobarbital - fata de 4% la cei care luau carbamazepina); felbamatul induce tulburari ale instinctului alimentar la 12% pacienti, alaturi de agitatie, insomniii; vigabactrinul induce psihoze (13) si sindroame depresive , topiramatul, valproatul, tiagabina - simptome psihotice (14), iar benzodiazepinele - somnolenta / agitatie, iritabilitate, agresivitate, stari depresive ( mai evidente dupa clonazepam fata de clobazam).

Interactiuni medicamentoase intre antiepileptice si psihotrope.

Cunoasterea lor este esentiala atata timp cat aparitia tulburarilor psihice la un pacient epileptic ne obliga la continuarea terapiei bolii de baza si la asocierea medicatiei specifice psihiatrice.
In principiu antiepilepticele cresc metabolizarea psihotropelor, avand ca efect diminuarea eficacitatii terapeutice. Initierea unui tratament psihotrop determina inhibarea competitiva a metabolizarii antiepilepticului cu cresterea nivelului acestuia si a efectelor sale toxice. Interactiunile farmacokinetice intre anticonvulsivante si antipsihotice/antidepresive sunt mediate prin enzimele citocromului P450; fluoxetina si paroxetina sunt inhibitori puternici ai sistemelor enzimatice hepatice, sertralina - mai putin, iar citalopramul este un inhibitor slab.
Administrarea antipsihoticelor si a antidepresivelor la pacientii epileptici este riscanta deoarece majoritatea scad pragul convulsivant, iar riscul este in functie de doza. Aceste medicamente cresc riscul crizelor aparute pentru prima oara la pacienti non-epileptici de 10 ori ; cu cat medicamentul are un efect mai sedativ cu atat este mai mare probabilitatea ca el sa produca crize (14). Terapia electroconvulsivanta (TEC) trebuie avuta in vedere in cazul epilepticilor cu depresii si psihoze schizofrenia-like pentru eficienta sa asupra patologiei psihiatrice, ca si pentru efectele anticonvulsivante (1, 14).

BIBLIOGRAFIE
1. Barry J.J.(2003), The recognition and management of mood disorders as a comorbidity of epilepsy, Epilepsia, 44. Suppl.4:30-40.
2. Barnhill J., Anne DesNoyers Hurley (2003), Mood disorders and Epilepsy, Ment. Health Aspects Dev. Disabil, 6: 36-39.
3. Clark A.F. (2001), Propsed treatment for adolescent psychosis, 1. Schizophrenia and schizophrenia-like psychosis, Advances in Psychiatric Treatment, 7: 16-23.
4. Ertas N.K., G. Gul, T. Atav, D.Kirbas (2000), Absence Epilepsy and psychosis. A report of two cases, J.Neurological Sci., 17:1.
5. Garyfallos G., Manos N., Adamopoulou A. (1988), Psychopathology and personality characteristics of epileptic patients, Epilepsy, psychopathology and personality, Acta Psich. Scand., 78 (1): 87-95.
6. Gelder M., Gath D., Mayou R. (1994), Tratat de Psihiatrie Oxford, Ed. A II-a, Ed.APL Romania.
7. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. (1994), Synopsis of Psychiatry, seventh ed., Williams & Wikins, Baltimore.
8. Karp B.J., Garwey M., Jacobsen L.K., Frazier J.A., Hamburger S.D., Bedwell J.S., Rapoport J.L. (2001), Abnormal neurologic Maturation in adolescents with early-onset schizophrenia, Am. J. Psychiat., 158: 118-122.
9. Leung L.S., J. Ma, R.S.McLachlan (2000), Behaviors induced or disrupted by complex partial scizures, Neurosciences and Behav. Reviews, 24: 763-775.
10. Milton J., Amin S., Singh S.P., Harrison G. (2001), Aggressive incidents in first episode psychosis, Brit. J. Psychiatry, 178: 433-440.
11. Parsons C.G., Danysz B.J., Quack G. (1998), Glutamate in CNS Disorders as a Target for Drug Developments: An Update, Drug News Perspect., 11(9): 523-569.
12. Sachden O. (1998), Schizophrenia - Like psychosis and epilepsy, The status of the association, Am.J.Psychiatry, 155:325-336.
13. Sander J.W., Hart Y.M. (1990). Epilepsy. Questions and answers, Merit Publishing Internat., Cap. 10 Psychiatry and Epilepsy.
14. Taylor D., Paton C., Kerwin R. (2003), 2003 Prescribing Guidelines 7th.Ed. M.D.Martin Dunitz Taylor & Francis Group, London and New York, 1-7. 198-203.
15. Trimble M.R. (1996), Neuropsychiatric complications of epilepsy and medical treatment, Europ. J. Neurol., 3, Suppl.3., 21-27.

Sponsori si parteneri